摘要：目的探讨选择性肝动脉插管平阳霉素碘油乳剂栓塞治疗肝海绵状血管瘤的临床疗效。方法对26例肝海绵状血管瘤进行平阳霉素碘油乳剂栓塞治疗，观察治疗前和治疗后６、１２个月患者临床症状、血管瘤大小的改变、并发症发生的情况。结果26例患者术后６、12个月复查ＣＴ，治疗后碘油沉积状态良好18例，不良８例；瘤体直径均不同程度的缩小，术前（9.8±2.5）ｃｍ，术后６个月（5.6±1.7）ｃｍ，术后12个月（2.8±1.3）ｃｍ。临床症状治疗后缓解或消失，未发生胆囊坏死、胆囊穿孔、肝梗死、肝脓肿、肝破裂等严重并发症。结论选择性肝动脉插管平阳霉素碘油乳剂栓塞治疗肝海绵状血管瘤疗效好、副作用小、安全性高，可作为首选的一种治疗方法。 关键词：介入治疗；肝海绵状血管瘤；栓塞；平阳霉素；碘油乳剂 肝海绵状血管瘤（ｃａｖｅｒｎｏｕｓｈｅｍａｎｇｉｏｍａｏｆｌｉｖ－ｅｒ，ＣＨＬ）为临床常见的肝脏良性肿瘤，女性发病率高于男性，其中５０％～７０％无临床症状而在体检或影像学检查中发现。自曾庆乐［１］报道以平阳霉素碘油乳剂（ｐｉｎｇｙａｎｇｍｙｃｉｎ－ｌｉｐｉｏｄｏｌｅｍｕｌｓｉｏｎ，ＰＬＥ）为栓塞剂肝动脉硬化性栓塞治疗肝海绵状血管瘤以来，被业界广泛推崇。我们对26例患者采用选择性肝动脉插管平阳霉素碘油乳剂栓塞治疗肝海绵状血管瘤取得了满意的治疗效果，现报告如下。 １ 资料与方法 １．１一般资料 收集2009年１月至2010年12月共计26例肝血管瘤患者，其中男性７例，女性19例，年龄23～67岁，平均年龄45.6岁。病灶数目35个；21例单发病灶，５例为多发病灶；肝右叶16例，肝左叶７例，左右叶３例；瘤体直径４～13ｃｍ。26例中９例临床症状明显，表现为右上腹持续或间歇性疼痛及其他压迫症状，17例为体检发现。所有病例影像学检查（ＣＴ、ＭＲ、ＤＳＡ、超声）改变典型，血清ＡＦＰ测定为阴性，术前血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血４项均阴性，肝功能Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分级均为Ａ级。 １．２治疗方法 所有患者均在西门子ＡｒｔｉｓｚｅｅｃｅｉｌｉｎｇＤＳＡ机上进行，采用改良Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ穿刺技术行股动脉穿刺成功后，经导丝引入导管，电视监视下采用ＲＨ导管或Ｃｏｂｒａ导管行腹腔干及肝总动脉插管，必要时采用ＳＰ３Ｆ同轴微导管超选择插管，常规ＤＳＡ造影，造影剂选用300ｇ／Ｌ优维显，使用高压注射器团注，速度５ｍＬ／ｓ，总量15～20ｍＬ。栓塞剂为平阳霉素４～24ｍｇ、超乳化碘油2～10ｍＬ混合而成的ＰＬＥ，溶解平阳霉素粉剂的对比剂是超乳化碘油量的１～1.5倍，混合后用注射器反复抽吸制成乳剂。将ＰＬＥ在电视监视下用加压无反流注入瘤体内，尽可能使ＰＬＥ填满瘤体，最后用明胶海绵栓塞供血动脉。术中患者如有肝区疼痛不适，可经导管注入适量利多卡因。 １．３栓塞治疗ＣＨＬ适应证 ①瘤体≥５ｃｍ压迫周围组织及器官引起明显的临床症状；②瘤体≤５ｃｍ动态观察有明显增大的趋势及患者有较大的心理压力者；③瘤体位于肝包膜下有破裂出血的危险者；④血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血４项无明显禁忌证。 １．４临床疗效标准 疗效观察的标准根据世界卫生组织（ＷＨＯ）肿瘤疗效评价标准：栓塞治疗后最大垂直两直径乘积缩小25％为有效，缩小或增大均小于25％为稳定，增大25％为无效［２］。 ２ 结果 ２．１治疗结果 26例患者术后６、12个月复查ＣＴ可见瘤体供血减少或消失，碘油沉积状态良好18例，不良８例；瘤体直径均不同程度的缩小，术前（9.8±2.5）ｃｍ，术后６个月（5.6±1.7）ｃｍ，术后12个月（2.8±1.3）ｃｍ；随访期间未发生胆囊坏死、胆囊穿孔、肝梗死、肝脓肿、肝破裂等严重并发症；临床症状及精神压力治疗后缓解或消失。 ２．２肝血管瘤ＤＳＡ造影表现 本组26例ＣＨＬ患者行平阳霉素碘油乳剂栓塞治疗技术成功率100％。共行34次介入栓塞治疗术，本组８例巨大血管瘤患者行２次介入栓塞治疗。26例患者中，肝动脉供血20例，肠系膜上动脉供血４例，胃左动脉供血２例。动脉造影血供分型为３型［３］：富血型、乏血型和动静脉分流型，本组病例分别为16例（61.6％），７例（26.9％），３例（11.5％）。ＤＳＡ造影富血型主要表现为动脉早期病灶周围血窦、血管湖显影，表现为点状、团状造影剂浓染，即“树上挂果征”，实质期由周围向中心逐渐显示更多的血窦及血管湖，静脉期造影剂仍不能排空，即“早出晚归征”；乏血型供血动脉无增粗，动脉期可见异常血窦，实质期异常血窦充盈小部分瘤体；动静脉分流型无论是否富乏血，瘤周有非正常肝或门静脉早显即可归类。 ２．３并发症的预防及治疗 ＣＨＬ行ＰＬＥ栓塞治疗术后同其他肝动脉栓塞［４］术后一样，患者会出现程度不一的栓塞术后综合征，表现为厌食、胃部不适、恶心、呕吐、发热等，严重并发症如肝动脉损伤或破裂、狭窄或闭塞、动脉瘤，肝坏死，肝脓肿，肝破裂，胆囊炎或坏死，肝内胆汁瘤及其他异位栓塞等均有可能发生。预防及治疗措施为栓塞术后综合征一般予以对症治疗及保肝护肝，３～５ｄ可缓解；肝动脉损伤或破裂、狭窄或闭塞、动脉瘤的预防为术者要认真观察造影图像，术中插管要轻柔，使用微导管可较好的预防此类并发症发生。肝坏死、肝脓肿、肝破裂、胆囊炎或坏死的预防要严格选择适应证，尽量将导管插至靶血管，避开胃及十二指肠动脉、胆囊动脉及正常的肝组织动脉，电视观察下无反流的注射栓塞剂。对于乏血供者可减少用药量，具体视血窦充填程度而定。术者要严格按照无菌操作，较大病灶进行分次治疗且一次注药量不要太大，一旦发现问题及时对症处理。 ３ 讨论 平阳霉素是一种抗肿瘤的抗生素药物，其栓塞的机制为平阳霉素能产生人体内最活跃、最强有力的氧自由基。氧自由基能与ＤＮＡ结合，造成ＤＮＡ碱基的改变，使ＤＮＡ单链断裂，阻止ＤＮＡ的复制，同时氧自由基直接损伤细胞膜，造成血管内皮细胞损伤，使细胞变性水肿、增生，产生无菌性炎症，致血管壁增厚、血管腔闭塞［５］而破坏肝海绵状血管瘤的异常血管内皮细胞，使血管塌陷达到治疗目的。碘油本身无栓塞作用，而是利用其高密度和滞留性作为平阳霉素的载体通过肝动脉插管注入ＣＨＬ的异常血窦中，通过局部高浓度的平阳霉素缓慢释放达到硬化性栓塞的目的，使异常血窦血栓机化瘤体皱缩达到治疗目的。 |
