血管瘤及血管畸形治疗方法的选择

       脉管性疾病是临床上常见的、多发的疾病。过去由于分类及命名的混乱，治疗方法不确切，有些治疗给患者带来了不必要的痛苦。根据脉管性疾病的细胞生物学特点，Mulliken等于1982年将其明确区分为血管瘤(hemangioma)和血管畸形(vascularmalformation)两大类。分类后诊断更明确，治疗效果更理想[2]。目前，对于血管瘤及血管畸形的治疗已逐渐从传统的治疗模式向美容模式转变。笔者在临床上经过20多年对脉管性疾病的治疗，总结出一些治疗经验和体会，以期和同道们更好地交流。

       1血管瘤

       血管瘤是婴幼儿最常见的先天性良性血管肿瘤，新生儿的发病率为2%～3%，1岁以下发病率为10%，在早产儿和低体质量新生儿中的发病率为22%～30%[3]。它是一种由于血管内皮细胞高度增殖而形成的肿瘤，临床上表现为局部瘤体迅速增大，组织变形；体表瘤体色红，不能压缩，体位试验阴性。大多数血管瘤能够自行消退，病程分为：①增殖期。表现为瘤体出现后迅速增大，短时间内成倍数增长，可以引起功能障碍。②消退期。表现为瘤体停止增长，逐渐缩小，变软，颜色变浅。③消退完成期。表现为瘤体部分或完全消退，局部由纤维结缔组织代替。血管瘤的临床治疗应针对其不同的生长阶段，采取不同的治疗方法。以下重点对增殖期血管瘤的治疗作一介绍。

       患儿出生后即发现皮肤小范围红色病变，应尽早采取药物（普萘洛尔，皮质类固醇激素，干扰素α，抗癌药物，咪喹莫特等）、激光（氩离子激光，闪光灯泵脉冲染料激光，Nd:YAG激光，KTP激光，CO2激光等）、手术等治疗手段，阻止其进入增殖期。

       对于增殖期血管瘤，不应该仅仅选择观察，而应该选择早期干预性治疗。因为颌面部血管瘤影响外观，对患儿及家属的身心健康影响较大，心理因素对患儿身心发育的影响也越来越受到重视。儿童在18～24个月时开始出现自我意识，完整的自我身体形象意识在3岁时形成，早期适当治疗，可以缓解患儿及家属的心理压力。另外，早期进行干预性治疗可以防止瘤体变大，限制其增生，使外观影响降至最小，并且可以使其消退期提前。早期干预性治疗方法的选择：一般选择系统的激素治疗，包括口服泼尼松及瘤体内注射激素和平阳霉素。各种方法都有各自最佳适应证，临床医生应根据瘤体的生长速度、部位及患儿年龄综合考虑选择治疗方法。

       对于生长速度快，多部位发病的患者，普萘洛尔可以作为首选治疗药物，具体方法是：1～2mg/kg晨起1次顿服，1次/d。用此方法治疗的患儿，需住院2～3d，观察患儿心率、血压的变化。连续服用6～8个月，临床可取得良好的效果。也可选择激素治疗。口服皮质激素的方法是：口服泼尼松（3～3.5mg/kg），晨起1次顿服，隔日1次，服8周（1～8周）；第9周减量为原剂量的1/2；第10周每次10mg；第11周每次5mg；第12周停药；完成1个疗程。如需继续下一个疗程，可间隔4～6周重复治疗[4]。口服泼尼松可使瘤体停止生长，并迅速变小、变软。在临床治疗中发现，80%～90%的患儿可以出现瘤体迅速缩小，部分患儿在2个疗程治疗后瘤体完全消失，疗效非常理想（图1～2）。服药期间患儿会出现向心性肥胖、满月脸、食欲增加、体重增加，停药后会很快恢复。

       对于生长速度不是很快的单一瘤体，可选择瘤体内注射平阳霉素的方法进行治疗。根据不同部位选择不同浓度。对于腮腺区、颌下区、面颊部比较深在的瘤体可选用较高的浓度进行治疗，首次治疗要在注射液内加入地塞米松2～5mg，防止过敏反应的发生。一般2周左右注射1次。注射后瘤体区肿胀，黏膜区可出现溃疡，不需特殊处理。治疗后瘤体停止生长，缩小。局部注射平阳霉素总有效率可达94.5%[4]。

       血管瘤的治疗应以恢复外形、正常解剖形态、正常皮肤色泽和质地为目的。手术切除、冷冻、放射治疗等方法易导致皮肤表面的色素减退及瘢痕形成，给患儿面容造成影响，且很快会出现肿瘤复发等不良治疗后果，对增生期血管瘤无益，不符合血管瘤现代治疗的要求，应该慎重选择。

       2血管畸形

       血管畸形是由于血管膨大错构所形成的畸形，特点是内皮细胞成熟稳定，细胞学特性与正常无区别。血管畸形主要包括静脉畸形、微静脉畸形及动静脉畸形。

       2.1静脉畸形

       临床表现：静脉畸形为先天性疾病，出生时即可发现，但部分病例部位深在，出生时可无任何症状。一般生长缓慢，随年龄增长可逐渐被发现。临床表现为质软、可压缩，肿物表面可呈青紫色，低头试验呈阳性。局部外伤或感染可逐渐增大，抗感染治疗后可恢复到原来状态。部分可及静脉石，经抗感染治疗后可恢复。

       治疗：静脉畸形的治疗方法很多，应根据瘤体大小、血流（高流量或低流量）、部位综合考虑[5-6]。对于低流量且瘤体范围较小的静脉畸形可以选择硬化治疗，如平阳霉素、无水乙醇、鱼肝油酸钠等。对于范围局限，流量较低的静脉畸形，选择平阳霉素局部瘤体内注射可以取得非常好的临床效果（图3～4）。此疗法操作简单，但要严密观察，以免发生严重并发症，如过敏性休克。治疗前应详细告之患者及家属治疗的风险。对于高流量静脉畸形，可以选择电化学治疗与平阳霉素局部注射联合应用，也可以选择环扎与平阳霉素局部注射联合应用，均可收到较好的临床治疗效果。

       平阳霉素已广泛应用于静脉畸形的治疗，临床效果肯定。其作用机制是破坏血管内皮细胞，形成血栓并纤维化使病变腔萎缩，瘤体变小。平阳霉素治疗血管畸形不仅治疗效果理想，而且局部并发症少，反应轻，是一种比较温和的硬化剂。对于高流量的静脉畸形，由于药物在病变腔内滞留的时间较短，药效没有起作用即已流走，所以效果不佳，需要配合其他疗法[7]。

       对于腮腺区、颌下区深部静脉畸形的治疗，包括硬化治疗、电化学治疗、激光及手术切除等。治疗的目的在于减轻症状、缩小肿瘤，而不是完全治疗。一般临床上多采用硬化治疗及电化学治疗。应用高浓度平阳霉素（3mL中含8mg）局部注射，可以取得比较理想的效果。局部高浓度可以使血管内皮细胞破坏明显，但对面神经、舌神经、舌下神经无影响，不会产生神经损伤症状。此疗法治疗操作比较简单，但可导致严重的并发症，应由临床经验比较丰富的医生实施，在治疗前应详细告知患者治疗风险。对于高流量静脉畸形可用电化学疗法（艾克刀）进行治疗。其基本原理是在直流电的作用下，组织及其周围发生电解、电泳、电渗等作用，发生一系列的生物化学变化和组织酸碱度变化。组织液中的氯化钠在外加电压下解离，正极区产生酸(HCl)、氧、氯；负极区产生碱(NaOH)、氢，导致两极的pH剧变。正极区pH值降至1～2，呈强酸性；负极区pH值升高至11～12，呈强碱性；破坏组织内红细胞，产生氧化血红蛋白，破坏血小板并释放凝血素，进而产生凝血块使血管腔实性变、纤维化。在电渗透作用下，细胞膜的通透性升高，质子和离子在电场内移动和扩散，同时向负极迁移，负极区水肿，大量液体积聚压迫毛细血管，破坏血运；正极区脱水，毛细血管收缩，微血栓广泛形成。直流电作用下使组织内外环境改变，酶活性破坏，蛋白质变性坏死，凝固沉淀，坏死组织机化吸收。临床应用观察，效果良好。我院自2006年应用电化学疗法联合平阳霉素注射治疗静脉畸形，尤其是头颈部的高回流量静脉畸形，取得满意效果（图5～6）。2006年至今，本院92例住院患者，经治疗后治愈68例(73.9%)，部分治愈19例(20.7%)，有效率94.6%。

       我们考虑其治疗机制可能为：①电化学疗法不仅自身导致细胞破坏、死亡，还使病变内血管内皮细胞肿胀、变性，细胞膜的通透性增加，形成广泛血栓，一方面使平阳霉素在局部长时间停留，另一方面使平阳霉素在细胞内浓度增加，加速了对血管内皮细胞的破坏；②平阳霉素在发挥自身作用的同时，也增强了直流电的化学性杀伤效应，使病变结构破坏得更彻底，促进凝血，导致血流完全消失，最终硬化的血管组织机化后缓慢被吸收，从而达到治疗效果。

       2.2微静脉畸形

       临床表现：颌面颈部及口腔黏膜范围大小不等的紫红色斑块。随年龄增长逐渐增大，压之可褪色，初起不突出皮肤表面。微静脉畸形包括以前诊断为葡萄酒色斑、鲜红斑痣、微静脉扩张、蜘蛛痣等的病例，可凸出皮肤并形成新生物，有时易出血。

       治疗：对于微静脉畸形，一般应选择激光治疗。可选择的激光有波长为1.532nm的KTP激光和波长为580～595nm的脉冲染料激光。对于范围较大者也可选择外科手术切除，然后用游离皮片或皮瓣转移修复。

       2.3动静脉畸形

       临床表现：动静脉畸形因其动静脉之间有侧支交通，在膨大瘤体表面可触及明显动脉搏动，如果局部动脉压力过大，可导致瘤体短时间内迅速增大，易导致大出血。治疗：动静脉畸形的治疗有一定难度，结扎主要动脉和营养血管几乎没有作用，因为侧支循环异常丰富。近年来，临床上采用选择性动脉栓塞术配合局部硬化治疗或配合电化学治疗可以取得较好的疗效。

       总之，血管瘤和血管畸形的治疗方法很多，在选择治疗方法时应根据具体情况而定，目前尚无一种方法适用于所有血管瘤及血管畸形的治疗。