1 临床资料 患儿，女，2个月。因左侧颜面部包块2个月，左眼睁开困难20ｄ，于2011年12月21日至南昌大学第一附属医院就诊。患儿出生后左眼下方见一直径约3ｃｍ 不规则淡红斑，逐渐增大、隆起，颜色加深，呈鲜红色。生后1个月时于当地医院就诊，考虑 血管瘤未予特殊治疗（图1Ａ），家属发现患儿左侧脸颊皮下出现蓝紫色质软包块，压之体积可缩小，左侧 脸颊逐渐隆起，左眼受挤压出现睁开困难。起病以来无发热等不适。患儿为同卵双胞胎姐姐，人工喂养，生长发育正常，其妹妹无血管瘤。患儿家属否认 心脏疾病家族史，否认哮喘疾病家族史。 体格检查：Ｔ 36.4 ℃，Ｐ 132次 · ｍｉｎ－1，Ｒ 32次·ｍｉｎ－1，ＢＰ 82／53 ｍｍＨｇ （1 ｍｍＨｇ ＝ 0.133ｋＰａ），体质量4ｋｇ。左侧下睑、脸颊可见地图形鲜红色斑块，面积约6.0ｃｍ×4.7ｃｍ，质软，境界清楚，表面呈红色分叶状，皮下可触及类圆形蓝紫色 包块，境界不清，质软，可压缩，无出血，无破溃，左侧 脸颊较右侧明显隆起，左眼睁开困难（图1Ｂ）。浅表 淋巴结未触及，其他系统检查正常。实验室及辅助 检查：血、尿、大便常规，肝肾功能，血糖，血清电解质检查正常。甲状腺激素：ＦＴ39.04ｐｍｏｌ·Ｌ－1 （正常值3～9ｐｍｏｌ·Ｌ－1 ），ＦＴ429.26ｐｍｏｌ·Ｌ－1 （正常值9～25ｐｍｏｌ·Ｌ－1 ），ＴＳＨ 正常。患儿清醒活动时心电图检查示窦性心动过速。心脏彩超：房间 隔中央见2ｍｍ 连续中断，考虑小房间隔缺损合并卵圆孔未闭。胸部正侧位 Ｘ 线片及腹部彩超检查正常。磁共振扫描颅脑（平扫）示：左侧额面部可见一欠规则异常信号影，大小约6.0ｃｍ×4.7ｃｍ× 3.4ｃｍ，境界欠清，呈稍长 Ｔ1稍长 Ｔ2信号，内部可见多发线状分隔。脑实质内未见明显异常信号影； 脑沟、脑裂未见明显加深；脑室系统未见明显扩大； 中线结构居中。采用酶联免疫吸附法（ＥＬＩＳＡ）测得患儿血清中血管内皮生长因子（ＶＥＧＦ）水平明显升高，为679.5μｇ·Ｌ－1 （试剂盒为 ｈＶＥＧＦ，由 Ｒ＆Ｄ Ｓｙｓｔｅｍｓ，Ｉｎｃ提供）。诊断：1）血管瘤；2）窦性心动过速；3）房间隔缺损；4）卵圆孔未闭。治疗情况：住院治疗，第1天给予盐酸普萘洛尔0.5 ｍｇ·ｋｇ－1·ｄ－1，即 1 ｍｇ 口服，每 12ｈ1 次，24ｈ 后血管瘤颜色变淡，瘤体变软，左眼较入院时稍睁大（图1Ｃ），维持原剂量治疗2ｄ；第4天改为盐酸普萘洛尔1 ｍｇ 口服，每8ｈ1 次，连续3ｄ；第6天（图1Ｄ）患儿因受凉出现发热，体温达37.7 ℃，伴咳嗽，无咳痰，考虑上呼吸道感染，给予阿莫西林克拉维酸钾0.2ｇ静脉点滴，下午热退；第7 天盐酸普萘洛尔加量为4 ｍｇ·ｄ－1（1 ｍｇ·ｋｇ－1 ·ｄ－1），分4次口服，住院治疗期间给予动态心电监护，定时查血 糖、血钾，未出现明显不良反应，第8天带药出院，盐酸普萘洛尔维持4 ｍｇ·ｄ－1。第17 天门诊复诊，左侧颜面部血管瘤较治疗前明显消退，双侧脸颊基本对称（图1Ｅ－Ｆ）。Ｔ36.5 ℃，Ｐ130次·ｍｉｎ－1，Ｒ32次·ｍｉｎ－1，ＢＰ80／52ｍｍＨｇ，血清电解质、血糖、心电图等检查正常，目前患儿仍在随诊观察中，待治疗4～ 6周后复查血管瘤彩超及血清 ＶＥＧＦ水平。
2讨 论 血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤，新生儿发病率为 1.1％ ～3.8％，到 1 岁时可高达 10％ ～ 12％。男女 比例为 1∶ （3～5）［1］。1982年 Ｊ.Ｂ. Ｍｕｌｌｉｋｅｎ等［2］根据细胞生物学和皮疹自然病程特点，将血管瘤分为两类：血管瘤和血管畸形。近年来的研究［3］表明，大部分草莓状血管瘤可自行消退，可不急于进行治疗，但如是混合性血管瘤和海绵状血 管瘤在早期增生过程中不及时治疗，尤其在重要部 位（如口、鼻、眼周等），可能导致功能障碍和（或）容 貌破坏，如出血，溃疡，感染，视觉、吞咽及呼吸障碍， 甚至出现威胁生命的并发症如充血性心力衰竭。 血管瘤的治疗方法较多，如激素治疗、硬化剂治疗、手术治疗、放射治疗、冷冻治疗及激光治疗等。 冷冻、放射治疗易留瘢痕，手术治疗许多情况下难以彻底切除，激光治疗价格昂贵且其效果目前仍存争 议，多数人难以承受，硬化剂瘤体内注射也可能出现注射部位疼痛、组织坏死、感染等可能。2008 年 Ｃ. ＬｅａｕｔｅＬａｂｒｅｚｅ等［4］在使用普萘洛尔治疗1 例伴肥胖梗阻性心肌病和1 例心输出量增加患儿（皆患颜面部血管瘤）时发现血管瘤亦明显好转。近年来国 内外有许多学者报道采用普萘洛尔治疗不同类型和 部位的血管瘤患儿取得较满意的疗效，且不良反应小。国内汤建萍等［5］用普萘洛尔治疗225例儿童血管瘤疗效显著，无明显不良反应，对其他治疗方法失 败的患儿仍有效，可作为婴幼儿血管瘤的一线治疗 药物。目前认为普萘洛尔治疗血管瘤的可能机制有［6］：1）对局部血管的收缩作用；2）抑制血管生成因子表达；3）加速血管内皮细胞凋亡；4）抑制内皮细胞血管生成及基质金属蛋白酶 9（ＭＭＰ－9）的 分泌； 5）作 用 Ｇ－蛋白信号等通路。其潜在的不良反应有心动过缓、低血压、支气管痉挛、嗜睡或失眠、梦靥、食欲降低、发汗、低血糖、暂时性肝酶升高等。首次用药前3ｄ行动态心电监测，如无不良反应，视病情及疗效临床剂量可逐渐增加至1～3 ｍｇ·ｋｇ－1 · ｄ－1，分2～3次服用。另外停药时剂量在2周内须逐渐减少，而不应突然停药［5－6］。本例患儿为左侧颜面部巨大血管瘤，左眼受挤压睁开困难，在征得患儿 家属同意并签用药知情同意书后，采用口服普萘洛 尔治疗。治疗前行头颅磁共振检查排外颅内血管瘤可能，普萘洛尔口服起始量为0.5 ｍｇ·ｋｇ－1 ·ｄ－1，治疗24ｈ 后血管瘤颜色变淡，瘤体变软，逐渐增加 至1 ｍｇ·ｋｇ－1·ｄ－1 并维持该剂量，治疗第7 天左眼能明显睁大，治疗第17天左侧颜面较入院时明显消退，双侧脸颊基本对称。患儿住院期间出现上呼 吸道感染，并未因此停用普萘洛尔，观察期间定期测 血压、心率、呼吸、血电解质、血糖、肝肾功能等均正 常，未出现明显不良反应。通过本例治疗观察，笔者 认为口服普萘洛尔治疗血管瘤，尤其特殊部位（口、鼻、眶周、外阴、乳房等）、面积大、部位深的血管瘤， 不失为一种安全有效的治疗手段。 |
