王艳芳，程光森，林广 作者单位：519000广东省珠海市人民医院儿科 【摘要】目的 观察动脉栓塞联合平阳霉素瘤腔内注射治疗小儿肢体血管瘤的临床疗效。方法 将42例肢体血管瘤患儿随机分为A组和B组各21例。B组单纯予以瘤腔局部注射平阳霉素治疗；A组予以动脉栓塞联合平阳霉素瘤腔内局部注射治疗。比较2组临床疗效。结果A组总有效率为95.24%，高于对照组的85.71%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 动脉栓塞联合平阳霉素瘤腔内注射治疗小儿肢体血管瘤疗效确切、安全、损伤小、不良反应少。 【关键词】动脉栓塞；平阳霉素；肢体血管瘤 血管瘤是一种血管发育异常的疾病，可局限于一种组织，也可多层次浸润，构成各种综合征，临床治疗困难，手术切除是传统的治疗方法。但由于部分病例的病灶位置较深或范围较广或紧邻重要神经血管，使外科手术难度和创伤较大，且容易造成肢体变形和功能障碍。近年来，临床采用介入栓塞的治疗方法，取得了良好的疗效。我院采用动脉栓塞联合平阳霉素瘤腔内注射治疗小儿肢体血管瘤21例，取得了满意疗效，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 我院2005年9月-2011年9月收治肢体血管瘤患儿42例，均经影像学确诊，其中男19例，女23例，年龄3~15岁。所有患儿均以患肢疼痛和局部软组织肿块为主要症状和体征，软组织肿块大小为2~12cm；病变局部皮色正常38例，呈紫红色4例；病变位于上肢12例，下肢28例，臀部2例。所有患儿随机分为A组和B组各21例，2组性别、年龄、临床症状和体征及病变部位比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 1.2治疗方法 （1）B组单纯予以瘤腔局部注射平阳霉素治疗：在DSA手术台上，血管瘤区消毒、铺巾、局麻，头皮针直接穿刺瘤腔，回抽见血后，注入造影剂行瘤腔造影，压迫瘤腔近端回流静脉，于瘤腔内缓慢注入平阳霉素加碘化油混悬乳剂（平阳霉素8mg+碘化油10ml）3~10ml，直至瘤腔充满。（2）A组予以动脉栓塞联合平阳霉素瘤腔内局部注射治疗：以Seldinger穿刺插管技术对病灶行血管造影，以明确瘤体的供血动脉和静脉引流情况。根据病灶的范围和供血动脉的分布，逐支行微导管超选择插管，确保导管头端位于靶血管供血动脉内，然后透视下缓慢注入平阳霉素加碘化油混悬乳剂4~10ml，再采用500~700μm的PVA颗粒行供血动脉栓塞，术毕于局部行瘤腔穿刺，造影显示残存瘤腔后，按B组方法直接于残存瘤腔内注射平阳霉素加碘化油混悬乳剂。比较2组临床疗效。 1.3疗效判定标准 根据6个月后血管瘤的大小及血流速度，将疗效分为3级，显效：血管瘤大小及血液速度明显减小，小于治疗前的1/2；有效：血管瘤大小及血液速度减小，但大于治疗前的1/2；无效：血管瘤大小及血流速度变化不明显。以显效+有效计算总有效率。 1.4统计学方法 采用SPSS11.0软件对数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1临床疗效 A组总有效率为95.24%，高于对照组的85.71%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2典型病例 患儿，女，14岁。MRI示有小腿血管瘤，术中动脉造影未经明显供血动脉，直接穿刺瘤腔，注入平阳霉素8mg+碘油7ml（见图1、2）。
3讨论 传统形态学将血管瘤分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤、混合型血管瘤以及相关的综合征。其发生机制目前尚未阐明，多数认为与血管形成有关。肢体血管瘤多为海绵状或蔓状，为胚胎期血管组织畸形发育而成。随着年龄的增长和可能的内分泌因素影响，可逐渐增大，但大多数增长缓慢，并有一定的自限倾向。其病理改变为内衬单层内皮细胞的异常扩张血窦，血窦内有不完全的纤维组织间隔，如海绵状而得名，这种改变与肝海绵状血管瘤基本相似。由于本病发展可导致肢体畸形和功能障碍，传统外科对表浅的范围小的血管瘤可行手术切除治疗，但对于范围广泛或部位深、面积大者，手术有切除不完全、失血量多、治疗困难大、效果欠佳、风险较大等缺陷，且术后常常复发。平阳霉素具有血管硬化作用，主要是通过破坏血管内皮细胞，从而抑制瘤体增生。其能与癌体血管内皮细胞结合，促使二价铁氧化成三价铁，产生游离基，再作用于DNA，通过抑制细胞DNA的合成和切断DNA链而干扰细胞分裂和增生，抑制血管内皮细胞生长，并通过局部化学刺激引起无菌性炎性反应，使组织水肿、变性、破碎、纤维化直至消失。 介入栓塞可阻断供血动脉及其侧支循环，防止药物随血流扩散。同时，碘化油作为药物载体，可使药物更好地弥散入瘤腔，术后再行瘤腔内注射，既能避免全身不良反应发生，又可以保持局部药物高浓度，从而保证了平阳霉素破坏血管内皮细胞的作用，增强了血管内栓塞治疗的疗效。动脉栓塞联合瘤腔穿刺常见并发症有疼痛、发热、局部皮肤坏死及肺梗死等。疼痛：较常见，本文2组患儿术后均出现不同程度的疼痛，术中栓塞时给予利多卡因混合可明显减轻术后疼痛，疼痛剧烈者给予双氯芬酸钠肠溶片（奥尔芬）镇痛即可缓解；发热：大部分为低热，不需特殊处理，本文出现高热并白细胞升高2例，给予抗生素及退热治疗后缓解；局部皮肤坏死：本文出现局部皮肤坏死1例，给予清洁创面/换药处理后愈合；肺梗塞：可能与操作中压迫回流静脉并缓慢注射硬化剂有关，本文未见肺梗死病例。由于本组病例均为小儿，动脉插管较难，早期主要采用瘤腔直接穿刺注射平阳霉素，随着介入器材的发展，小儿动脉插管难度大大降低，动脉栓塞联合瘤腔穿刺已成为我院治疗此病的主要方法。与传统的外科手术相比，介入栓塞联合硬化治疗操作简单、安全、损伤小、疗效确切、术后不良反应少，对于有手术禁忌证的患者是一种有效的治疗方式。 |
