介入栓塞治疗是一种血管内治疗方法，是指在医学影像设备引导下，结合临床治疗学原理，通过导管等器材注入栓塞剂或其他药物对病变进行治疗的一系列技术，包括血管或非血管二种途径将药物或装置送入到病灶血管腔内部，以达到治疗目的。目前，介入栓塞已成为脉管畸形必不可少的治疗方法。 1.1常用介入栓塞药物及选择 临床使用的栓塞剂种类繁多，分为固体及液体栓塞剂。固体类的有PVA颗粒、明胶海绵、弹簧圈等；液体类的有Onyx、二氰基丙烯酸正丁脂（N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA）、无水乙醇等。选择栓塞剂需考虑的因素：①病灶部位及血管分布区域；②血管畸形的类型、流量特点；③超选择注射栓塞剂的可行性；④治疗目的以及预期栓塞的持久性。 1.2介入栓塞治疗在高流量脉管畸形（动静脉畸形）中的应用无论在原发病变，还是动静脉畸形相关并发症（如出血、溃疡等）的治疗领域，介入治疗的地位日益日趋重要。治疗前应通过常规病情评估和影像学检查制定合理的治疗方案。MRI可显示病灶累及范围、解剖层次，以及与周围结构的关系。CT有助于显示骨内病灶。DSA造影是最重要的术前检查项目，不仅能直接显示病灶瘘口分布及引流情况、血流动力学特点，为制定治疗方案提供依据，更是疗效评价的通用指标。 动静脉畸形的介入栓塞治疗目的包括：①完全治愈动静脉畸形；②栓塞缩小病灶，减少盗血现象，治疗及改善并发症（如经久不愈的溃疡等）；③配合手术治疗的术前介入栓塞可减少病灶血流，以利于手术切除；④改善局部异常的血流动力学，阻止静脉动脉化进程，控制病情。 单纯将病灶供血动脉栓塞，不仅无法消除病灶，反而会加速血流动力学紊乱而导致疾病加速进展。因此，除非是遇到难以控制的大出血等紧急情况，一般不主张单纯栓塞供血动脉。目前，动静脉畸形介入栓塞治疗的核心是使栓塞剂直接作用于病灶瘘口或尽量接近瘘口。栓塞治疗成功的关键在于输送器的准确放置位和栓塞材料的选择。输送器的准确置位是指将预备注入栓塞材料的输送器头置于病灶异常血管团的瘘口核心区域或尽量接近此区域，造影仅有血管团瘘口核心区域和回流静脉显示，而供血动脉不显示。一般可通过动脉途径、经静脉逆行途径及经皮穿刺到达输送器理想位置。经动脉途径治疗效率高，但有动脉返流风险；经静脉途径较为安全，一般需联合其他辅助技术控制流量以提高效率。颅外动静脉畸形病灶多累及皮肤软组织，直接经皮穿刺是简单和高效的治疗途径，但需对病灶血管构筑、血流动力学、解剖特点充分掌握，才可能精确穿刺到理想的治疗位置。 动静脉畸形常用的栓塞材料有PVA颗粒、弹簧圈等固体材料和Onyx、二氰基丙烯酸正丁酯渊（N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA）、无水乙醇等液体栓塞剂。宜根据病变的范围、栓塞目的、回流静脉出现的早晚以及侧支循环情况，选择相应的栓塞材料。PVA是固体颗粒栓塞材料，使用前需先把PVA和造影剂混合，然后把混悬液抽进注射器内立即进行栓塞治疗。注射时，应在实时透视下进行。PVA栓塞后的病理改变有血管壁原发性炎性反应。PVA属于中期栓塞材料，但经病理证实，其颗粒周围可发生再通；临床结果也表明PVA栓塞无法治愈动静脉畸形，后期再通是大概率事件。单独用弹簧圈栓塞也无法根治动静脉畸形，弹簧圈通常辅助其他液体栓塞剂联合使用，一般用来栓塞病灶的回流静脉，其主要作用是降低流速，提高治疗效率。 目前，动静脉畸形的介入栓塞治疗以液体栓塞剂为主，液体栓塞剂主要包括组织胶NBCA、Onyx和无水乙醇。组织胶NBCA和Onyx的栓塞效果较PVA长久，曾被认为是动静脉畸形的永久栓塞剂，但长期临床随访显示，NBCA和Onyx栓塞后，还会发生新生血管的形成和血管再通，表现为栓塞治疗后病变复发。同时，NBCA和Onyx的栓塞不能解决动静脉畸形所致的占位效应，无法改善病变所致的外观畸形。 无水乙醇作为液体栓塞剂治疗动静脉畸形，使治愈这类最困难的脉管畸形成为可能，是动静脉畸形治疗史上的一个飞跃。无水乙醇流动性好，可浸润到毛细血管水平，是目前唯一能达到动静脉畸形根治效果的栓塞剂。无水乙醇不同于以往任何栓塞硬化剂，由于其脱水和剥蚀作用，使接触的血红蛋白变性，并直接破坏动静脉畸形复发根源的血管内皮细胞，从而治愈动静脉畸形。使用无水乙醇作为栓塞剂，即使是弥散复杂的病变，亦可达到完全治愈的目的，或至少可以减小病变体积，改善患者的临床症状，避免出现急性出血和心衰等严重后果。 无水乙醇栓塞治疗动静脉畸形的关键，是将乙醇通过导管或直接穿刺的方法，注入到病变异常血管团内，而非其供血动脉或引流静脉。治疗的目标是通过一次或分次治疗，全部或部分消除病灶，直至取得令人满意的临床效果。无水乙醇注射时常引起患者剧烈疼痛和肺动脉压升高等一系列病理生理变化，故需在全麻状态下进行。无水乙醇的注射量以病灶范围、血管构筑及血流动力学特征而定。注射无水乙醇前应先试验性注射造影剂造影，根据造影剂通过病灶畸形血管团及瘘口的情况，了解病灶的血管构筑和血流动力学特点，并以此为依据决定无水乙醇的注射量及注射时的压力和速率。对于伴有明显扩张回流静脉的动静脉畸形，可使用弹簧圈堵塞回流静脉端，以有效地降低病灶的血液流速，使乙醇与内皮细胞接触时间延长，更好地发挥无水乙醇的治疗效率，同时亦可减少无水乙醇用量，提高治疗安全性。 无水乙醇用于动静脉畸形的栓塞治疗已初步取得了令人满意的临床效果，但作为最具挑战性的栓塞剂，其带来的并发症必须引起足够的重视。与其他栓塞剂一样，无水乙醇可因动脉返流或危险吻合造成误栓。由于无水乙醇对血管内皮细胞的永久性破坏作用，及其可渗透入终末毛细血管网的特点，无水乙醇误栓正常血管可造成更广泛和严重的组织坏死。此外，无水乙醇介入栓塞治疗还存在发生心肺衰竭等严重并发症的可能。高效率的同时伴随着高风险，因此严格的术前造影评估、患者选择，以及严密的术中监测、术后管理缺一不可。鉴于介入栓塞治疗的高技术要求和高风险性，此类治疗需要在专业的脉管性疾病诊疗中心开展，任何不谨慎的操作及不合理的栓塞剂运用，都将造成不可挽回的灾难性后果。 |
