1.1.1毛细血管畸形 临床上常用于治疗葡萄酒色斑的激光有脉冲染料激光、KTP激光、长脉冲Nd：YAG激光和强脉冲光。 1.1.1.1脉冲染料激光 包括VbeamPerfecta和Cynergy等，波长585nm或595nm。治疗参数根据患者的皮肤类型、病变程度、部位、面积大小进行选择。通常深色皮肤、浅红色病灶、位于皮肤较薄或易出现瘢痕处（眼周、口周、鼻背、前胸、外阴）及婴幼儿的葡萄酒色斑，选用较低能量密度；对于紫色或增生或扩张病灶选用较高能量密度。双波长激光建议用于增厚的扩张病灶，而平坦病灶主张单用染料激光进行治疗。 1.1.1.2肽氧磷酸钾激光（KTP） 波长532nm（绿光），脉宽可调。治疗剂量的选择仍遵循不同肤色、不同部位、不同程度的个体化原则。脉宽的选择原则：较粗血管选择长脉宽，细小血管选用短脉宽。对扩张畸形严重的病变，如紫型、增厚型葡萄酒色斑选用7ms、10ms脉宽，而儿童浅红型葡萄酒色斑则选择2ms、5ms，并选用低能量密度，以免治疗后出现瘢痕。 1.1.1.3 强脉冲光 可发出波长500～1200nm的复合光谱的脉冲强光，治疗葡萄酒色斑通常选用515nm、560nm、590nm滤光片，治疗终点为组织开始呈现浅灰色或暗红色。 1.1.2静脉畸形的激光治疗 微创血管内治疗已取代手术治疗而成为首选方法，主要采取局部经皮瘤内注入血管硬化剂类药物，如无水乙醇、博来霉素、聚桂醇等。因此，激光治疗仅适用于皮肤黏膜上的浅表静脉畸形，可分别使用长脉宽或连续Nd：YAG激光进行治疗。 1.1.3获得性血管病变 因后天因素导致的血管异常性病变，称为获得性血管病变，详述如下。 1.1.3.1匍行性血管瘤 匍行性血管瘤是一种在扩张的毛细血管内伴有内皮细胞增生的血管性疾病。其典型病损为直径1mm左右的鲜红到紫色的血管瘤样小点或小丘疹，稍隆起于皮肤表面，压之褪色，群集发生，匐行发展。全身除掌、跖、黏膜外的任何部位均可发生，下肢最多见。采用脉冲染料激光治疗，585nm或者595nm波长，通常治疗2~3次后病变可消退。 1.1.3.2血管角皮瘤 血管角皮瘤是一种以真皮浅层毛细血管扩张和表皮角化过度为特征的皮肤血管性疾病，分为肢端型、阴囊型、丘疹型、限界型和弥漫型，以肢端型和阴囊型最为常见。治疗采用脉冲染料激光，585nm或595nm波长，脉宽0.5~2ms，能量5.5-7.5J/cm2；也可采用双波长激光，通常治疗2~3次后病变可部分消退。 1.1.3.3疣状静脉畸形 疣状静脉畸形伴有表皮疣状角化过度，该病在出生后或婴幼儿期发现，初为蓝红色结节，边缘清楚；随年龄增长瘤体逐渐扩大，表面凹凸不平，后渐变为蓝黑色并角化过度呈不规则疣状。好发于下肢和足部。病理表现为真皮内扩张的血管窦，表皮角化过度，继发棘层肥厚和乳头瘤样增生。治疗选择超脉冲CO2激光汽化，瘤体较大者可用连续Nd：YAG激光从根部切除，如采用双波长长脉冲激光亦需早期多次治疗。 1.1.3.4老年性血管瘤 老年性血管瘤（SenileAngiomaorSenileHe-mangioma）又称DeMorgan斑，主要发生于成人躯干部，为多发性鲜红色的小血管瘤。其皮损表现为直径1~5mm的丘疹，鲜红或樱桃色，逐渐增大，呈半球状，稍高出于皮面，大小不一，质软，数目不定，压之可褪色，有时可见瘤体周围有缺血晕。本病亦可发生于青少年，随年龄增长而逐渐增多，主要发生于躯干和四肢近端，偶发于头皮和面部以及四肢远端，但不累及手足。可用585nm、595nm、532nm激光及长脉冲Nd：YAG进行治疗。 1.1.3.5化脓性肉芽肿 毛细血管扩张性肉芽肿（GranulomaTelang-iectaticum），又称化脓性肉芽肿（GranulomaPyo-genicum）。本病是血管增生类疾病，多在皮肤穿通外伤后，新生成的血管形成息肉状病灶。可发生于任何年龄，常发生于身体易受伤部位，好发于头面部、手足等处，无明显症状，瘤体反复出血。治疗可用注射联合激光治疗，通常采用CO2、连续Nd：YAG激光和脉冲染料激光。可单用一种激光也可3种联合使用，术中出血少，治疗彻底，瘢痕不明显。 1.1.3.6血管痣 为局限性毛细血管扩张，表现为点状或小圆球状红色新生物，突出于皮肤表面，有的周围有放射状扩张的毛细血管，形如蜘蛛，故名蜘蛛痣。血管痣常见于儿童，蜘蛛痣可于妊娠或患慢性肝病时增多，其发生原因与雌激素增多有关。用脉冲染料激光治疗为佳，对于较大的血管痣，中心血管部分可用Nd：YAG激光进行治疗。 1.1.3.7毛细血管扩张 毛细血管扩张（Telangiectasis）可作为一些疾病的主要症状，也可继发于部分皮肤病及全身性疾病，亦可由物理、地理因素造成，部分健康人也会无任何诱因地出现面部毛细血管扩张。表现和诱因：①部分皮肤病可出现毛细血管扩张症状，如酒渣鼻、慢性盘状红斑狼疮、着色性干皮病、放射性皮炎、硬皮病、皮肤异色症、毛细血管扩张性环状紫癜和雷诺氏病等，都可有明显的毛细血管扩张症；②毛细血管扩张的全身性疾病，如肝脏疾病、内分泌疾病（甲亢及卵巢、脑垂体疾患）、结缔组织病（如系统性红斑狼疮、皮肌炎、全身性硬皮病）、部分心脏病和铅中毒等，都可有毛细血管扩张表现；③物理因素，如长期日光照射、X线照射等，都能引起皮肤毛细血管扩张；④地理因素，如高原地区引起的高原红；⑤药物因素，如激素性皮炎等；⑥特发性毛细血管扩张（Idiopathictelang-iectasis）。本病除治疗原发病外，可用585nm、532nm激光及强脉冲光进行治疗。 1.1.3.8静脉湖 静脉湖可发生于任何年龄，但好发于中老年人暴露部位的皮肤和黏膜，如头、颈、耳、口唇等，呈深蓝色至黑色丘疹。病理表现为扩张的静脉，真皮浅层可见高度扩张的血管腔隙，其中充满红细胞，管壁由单层内皮细胞和薄层纤维组织构成。可采用长脉宽Nd：YAG激光治疗，以去除静脉病灶。 1.3 光动力治疗（Photodynamictherapy，PDT） 又称血管靶向光动力疗法（Vascular-targetpho-todynamictherapy，V-PDT）。该方法是利用特定波长的激光，激发富集于畸形毛细血管中的光敏剂而产生的单线态氧等活性物质，后者进一步选择性地破坏畸形毛细血管而达到治疗目的。V-PDT是继选择性光热作用治疗之后的另一靶向性强、疗效好、安全性佳的治疗新技术。需根据患者个体和病情，制定个性化方案，主要参数包括光敏药物与剂量，光源与激光治疗参数，以及治疗区规划等。 ①光敏药物：目前最常用的是海姆泊芬，该药治疗前无需皮试，药量为5mg/Kg（±5%），成人稀释至50mL，儿童（体重<20Kg，）建议稀释至20mL，静脉推注（推注速度：成人150mL/h，儿童60mL/h），一般给药后10min开始照光，20min内给药结束。 ②治疗光源：首选连续激光，如532nm半导体激光或全固态激光等，该波长虽然不是该光敏剂的最强激发波长，但兼顾了有较强的光动力激发效应和较深的组织穿透深度；还可用高频脉冲激光（准连续激光）；亦可选用630nm半导体激光。但后者因穿透深度更深，存在破坏真皮深层正常血管网的风险。非激光光源有发光二极管（LED）和强光（IPL）等，LED波长选择532nm，可作为光动力学治疗的光源，但需设定特定的光照距离，以保证光源的稳定性，使用时需检测照射区的光强及均匀性。无论何种光源，都要求光斑大、边界清、光强分布均匀（光强差≤10%）。 ③照光剂量：功率密度即照射强度一般为80~100mW/cm2，照光时间为20~25min，能量密度一般为105~120J/cm2。应根据鲜红斑痣的分型适当调整光照参数。对于不同年龄段的患者也要微调光照参数，＜14岁患者功率密度一般采用80~85mW/cm2，能量密度为96~105J/cm2。对于照光后10~15min，治疗区疼痛不明显的患者，可按5~10mW/cm2，5~10J/cm2适当上调光照参数。对特殊部位，如鼻翼、鼻唇沟、唇角、耳郭等，需在照射半程后提前局部贴敷并缩短照射时间。整个光照过程中，需对治疗局部进行皮温测定，建议控制在39℃以内。 ④从注射光敏剂开始，全身皮肤需要避免阳光及强光直射2~4周。 ⑤重复治疗间隔期为2-3个月。 ⑥治疗反应：治疗中可出现疼痛、烧灼感和瘙痒感；治疗后发生肿胀、紫癜，部分患者出现结痂，极少部分出现水泡，一般1-2周自行恢复。 ⑦不良反应：可自行恢复的色素沉着（30%左右）、极少的萎缩性瘢痕（0.9%）。 |
