王 飞，岑 松，康新立，王为服，钟 江，符厚圣 (海南省人民医院泌尿外科，海南 海口 570311) 【摘要】目的探讨膀胱血管瘤的诊断与治疗特点。方法回顾性分析我院诊断与治疗的1例膀胱血管瘤患者的临床资料，并结合相关文献进行探讨。结果患者行膀胱部分切除术，术后病理检查为膀胱海绵状血管瘤。恢复良好，痊愈出院，随访两年未见肿瘤复发。结论膀胱血管瘤临床极其罕见，预后良好，因其症状多不典型，临床上极易漏诊，需提高对此病的认识。 【关键词】膀胱肿瘤；血管瘤；诊断；治疗 膀胱血管瘤临床上极其罕见，很容易漏诊，延误最佳治疗时机，为引起重视，现报告我院成功收治的1例膀胱血管瘤病例，并结合相关文献资料，对膀胱血管瘤的诊断与治疗特点进行探讨。 1资料与方法 1.1临床资料 患儿，女性，10岁。因“无痛性肉眼血尿2个月”以“血尿查因”于2010年1月31日收入我院小儿科。既往史、个人史无特殊。入院查体：体温(T)37℃，心率(P)80次/min，呼吸(R)20次/min，血压(BP)105/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。面色苍白，重度贫血貌。双肾区无隆起，无叩痛，双输尿管行径无压痛，膀胱区未见异常包块，无压痛，外生殖器未见异常。入院检查：血常规血红蛋白(Hb)38g/L；尿常规：潜血3+，蛋白1+；红细胞沉降率(ESR)26mm/h；抗核抗体(ANA)及双链DNA抗体(Ds-DNA)阴性；葡萄糖6磷酸脱氢酶正常；HBsAb定量1.33(1~10)；直接、间接Coomb'实验阴性；输、凝血四项及C3、C4、CH50均正常；尿成分分析：红细胞计数(RBC)满视野，正常细胞为主，未见管型，未见结晶。入院后，患者因出血较多，出现失血性休克前期症状，予以多次输血、补液对症处理后得到纠正。 1.2检查方法 泌尿系B超检查显示膀胱内有一约7.9cm×3.1cm不规则低回声团，后无声影，可随体位改变而移动，考虑血凝块。X线腹部平片(KUB)+静脉肾盂造影(IVP)检查提示双侧泌尿系正常显影，未见异常。双肾、膀胱CT平扫+增强检查提示双侧泌尿系未见异常。肾动脉造影提示双肾正常显影，未见明确出血。在局麻下行膀胱尿道镜检：见尿道黏膜充血水肿，膀胱颈无梗阻，三角区黏膜充血水肿明显，触之易出血，三角区右输尿管口下方黏膜隆起，双侧输尿管口形态位置正常，观察3min，见喷尿清亮。膀胱内出血较多，视野模糊。由于患儿哭闹不配合，未能继续检查。 1.3治疗方法 转入我科后，在静脉麻醉下再次行膀胱尿道镜检，见膀胱内大量陈旧性血凝块，膀胱顶壁12点处有一紫红色分叶状团块，无蒂，宽基底，表面可见一出血点，呈持续喷血状态，考虑为膀胱血管瘤合并出血，未在膀胱镜下行病理活检。在静脉麻下行膀胱部分切除术。术中见血管瘤位于膀胱顶部12点钟，宽基底，无蒂，直径约1.0cm。 2结 果 患者术后恢复良好，痊愈出院。随访2年，患者排尿正常，无血尿复发，无肿瘤复发。 3讨 论
图1病理活检(HE×10) 膀胱血管瘤的治疗主要以手术为主，为开放和腔内手术两大类，其中开放手术包括膀胱部分切除和肿瘤局部切除术，腔内手术包括经尿道电切和经尿道电灼术[2，5]。由于膀胱部分切除术可在直视下，将肿瘤膀胱血管瘤是良性肿瘤，多为先天性病变，临床上极其罕见，约占膀胱肿瘤的0.6%，主要来源于胚胎时残留的未能发育成正常血管的血管母细胞，局部增殖并管腔化后形成血管瘤。病理上膀胱血管瘤主要分为海绵状血管瘤、毛细血管瘤和蔓状血管瘤三种类型，其中以海绵状血管瘤最为常见，毛细血管瘤最为少见[1]。该病可发生于任何年龄，尤以儿童多见，男女比例约为2.1：1[2]。膀胱血管瘤好发部位主要位于膀胱顶部及侧壁，少数发生于膀胱三角区，其典型的临床表现为间歇性无痛性肉眼血尿，常急性发病，可伴有尿路刺激症状和耻骨上疼痛等症状，若血管瘤突发破裂时可导致大出血，严重者甚至可引起休克[3]。本例患者为10岁女性儿童，因并发血管瘤破裂出血，临床上主要表现为无痛性肉眼血尿，因一时难以判定出血部位，膀胱内反复大量出血，导致出现失血性休克前期症状，经多次输血、输液后恢复正常。 B超、KUB+IVP、CT等影像学检查对膀胱血管瘤的诊断缺乏特异性，当膀胱血管瘤较小时，影像学上常难以发现占位性病变，容易漏诊。膀胱镜检查可直接观察血管瘤的特征及位置、大小、数目、形态等，是诊断膀胱血管瘤的主要方法[2，4]。膀胱血管瘤大多单个发生，常在黏膜下潜行，瘤体大小不一，直径从0.5~10cm不等，体积大者可侵犯膀胱壁全层甚至膀胱周围组织；镜下主要表现为体积较小、单发、无蒂、宽基底、紫红色分叶状团块，偶见有蒂状肿瘤。由于膀胱血管瘤的血液循环丰富、经尿道活检有可能引起大出血，故膀胱镜下高度怀疑血管瘤者，不主张同时取病理活检[3]。本例由于血管瘤位于膀胱顶壁，且瘤体较小，出血较多，行B超检查仅提示膀胱内大量血凝块，行IVP、CT及肾动脉造影等检查显示双侧泌尿系正常显影，膀胱内显示大量血凝块，未能很好地显示膀胱顶壁的占位性病变。在局麻下行膀胱尿道镜检，由于膀胱内出血较多、视野不清，再加上患儿哭闹，不能配合，未能明确诊断，后在静脉麻下再次行膀胱尿道镜检，才发现位于膀胱顶壁的血管瘤，考虑到病理活检有可能加重出血，我们未行病理活检，直接行膀胱部分切除术，术后病理提示膀胱海绵状血管瘤。反思该患儿整个诊疗过程，我们的体会是：(1)由于认识不足，我们对儿童出现的无痛性肉眼血尿，未能首先考及周边正常膀胱黏膜彻底切除，不易引起出血，极少复发，效果最佳，被公认为是治疗膀胱血管瘤的最有效方法，而肿瘤局部切除术仅适用于瘤体较大，未侵及肌层或距离输尿管开口较近的患者，临床应用较少[2]。近年来，随着腔内技术的飞速发展，经尿道膀胱血管瘤电切或电灼术已成为较理想的治疗方法[6]。由于其具有损伤小、恢复快、可反复操作等特点，适用于瘤体较小(<3cm)的患者，切除范围应包括肿瘤边缘0.15cm以上的正常黏膜，深达膀胱肌层。膀胱血管瘤破裂合并破裂出血，或者瘤体较大，已侵犯膀胱壁全层，估计全切困难时，可采用选择性血管栓塞术。本例血管瘤位于膀胱顶壁，由于合并大出血，未选择腔内经尿道电灼或电切的手术方式，而是选择经典的膀胱部分切除术，将肿瘤及周边正常黏膜一起切除。膀胱血管瘤为先天性良性病变，预后良好。Cheng等[7]对19例膀胱血管瘤术后的患者随访观察0.3~25年(平均6.9年)，均未见肿瘤复发。本例行膀胱部分切除术后，患者恢复良好，排尿正常，无血尿复发，常规B超随访2年，未见复发。 总之，膀胱血管瘤是一种良性病变，预后良好，因其症状多不典型，临床上极易漏诊，需提高对此病的认识。 |
