姜万荣，李 兵，朱锡旭 【关键词】射波刀；复发性椎体血管瘤；治疗 椎体血管瘤(vertebralhemangiomas，VHs)在临床上较为少见，约占脊椎肿瘤的2%－3%［1］，发病部位以胸椎最多，其余依次为腰椎、颈椎和骶椎。无症状的脊椎血管瘤可以观察而不必治疗。有症状的脊椎血管瘤有多种治疗方法。其中放疗是主要手段之一。近期我科收治1名术后复发的椎体血管瘤患者，应用射波刀治疗取得了良好疗效，现报道此例患者并复习文献，以探讨最佳治疗方法。 临床资料 患者，女性，52岁。因“胸背部及双下肢感觉障碍1月”在当地医院诊断为“腰椎间盘突出”，行对症处理后症状未缓解，并出现双下肢行走困难，遂在当地医院行MRI检查，提示：胸4椎体压缩性改变，椎体及附件信号异常伴局部脊髓受压改变，考虑转移瘤。为进一步治疗首次就诊于我院，专科查体提示：乳头以下区域感觉减退，双下肢肌力4级，胸4棘突压痛明显，腰背部有束带感。入院后完善相关检查，初步诊断为“胸4椎体转移瘤”，行“胸4椎体占位后路切开钉棒系统内固定术”手术顺利，术中出血约1000ml，术后病理提示“血管瘤”。术后上述症状有所缓解。11个月后，患者再次出现胸背部疼痛，麻木，逐渐加重，并出现双侧下肢乏力，行走困难，复查MRI提示血管瘤复发，遂就诊于我科，行复发灶射波刀治疗，治疗前患者取平卧位，真空负压袋固定，CT扫描，将图像传至计划系统，进行靶区勾画，治疗计划靶区即设为临床靶区(CTV)，规定为血管瘤病灶，具体剂量为40Gy/5fx，每日一次，连续5天，等剂量线70%，脊髓最大剂量2436cGy，肿瘤体积为5854mm×5060mm×4669mm。放疗过程中给予脱水营养神经等治疗，患者症状减轻，7天后好转出院，随访3个月胸部麻木疼痛感基本消失，双下肢乏力症状减轻。 讨论 椎体血管瘤在临床上较为少见，约占脊椎肿瘤的2%－3%，好发于中青年，男女之比约2∶3，发病部位以胸椎和上腰椎椎体为主，其次为颈椎椎体和骶椎。从病理学上看，其结构属于血管畸形，分化良好，可分为毛细血管型、海绵状血管型、动静脉型及静脉型［2］。根据临床和影像学特点可分为以下4型［3］：Ⅰ型：侵袭性征象阴性，无症状的椎体血管瘤；Ⅱ型：无侵袭性征象的影像学表现而存在疼痛的椎体血管瘤；Ⅲ型：具有侵袭性征象的影像学表现而无临床征象的血管瘤；Ⅳ型：既有侵袭性影像学表现又有明显临床症状的血管瘤。脊椎血管瘤一般为单发，少数可多发。典型的脊椎血管瘤CT表现为椎体松质骨呈网眼状，残留的骨小梁增粗，呈稀疏排列的高密度点。矢状面或冠状面重建图像可呈栅栏状改变。脊椎血管瘤一般无明显症状，少数可有胸背、腰背部疼痛，脊柱活动受限，压痛，叩痛等。严重者可合并病理性骨折或脊髓神经压迫而致神经刺激症状或瘫痪。
图1椎体MRI示T4明显变扁，向后方向膨出，脊髓受压病变较小 无症状的脊椎血管瘤可以观察而不必治疗，有症状的脊椎血管瘤有多种治疗方法，宜根据不同的病情选择相应的治疗方案。目前常用的治疗方法有：①放射治疗，可闭塞血管，但起效缓慢，不能及时解除压迫。②动脉栓塞，疗效不持久，有误栓脊髓动脉的可能，多用于外科手术前，以减少术中出血。③外科手术，主要有椎板切除减压术，椎体切除术等，适用于合并神经压迫症状者。④经皮椎体成形术，随着微创技术的发展，该技术不断成熟，使椎体血管瘤的治疗取得了突破性进展［4］，主要适用于椎体有塌陷危险，疼痛较剧烈，但未出现脊髓或神经根受压及脊椎附件受累者。 近年来，随着医学治疗手段的不断更新，人们积累了不少应用放射治疗血管瘤的经验，特别是在用伽马刀治疗脑血管瘤方面，已经形成了比较成熟的治疗方式［5］。放射治疗血管瘤的原理是：放射线导致局部血管损伤，栓塞性动脉内膜炎，血管弥漫性硬化及血管周围基质纤维化，并使毛细血管阻塞，从而血管内腔进行性狭窄，最终堵塞、消灭病灶［6］。钱立庭等［7－8］认为不管是对初治还是术后复发的有症状的椎体血管瘤患者，放射治疗都是一种安全有效的方法，有效剂量在30－40Gy，无症状或症状轻微无神经压迫症状者可暂不治疗；放射治疗起效缓慢，多数在3个月至7年内(中位时间15年)症状逐步减轻或消失，放射治疗后影像学检查多无明显改变，应该以远期症状改变率作为评价放疗效果的标准。
图2射波刀计划图 射波刀放射外科系统由以下几部分组成［9］：①机械臂照射系统，包括操控灵活，精准的机械臂和轻巧的6MV直线加速器；②影像定位系统，包括安装在天花板上的两部千伏级X线机和相对应的非晶硅数码影像探测器；③红外线同步呼吸跟踪系统；④自动控制床；⑤治疗计划系统。基于射波刀独特的设计，形成了放射物理优势，因此也就形成了其独特的临床优势，主要表现在：无需框架固定，减轻了患者的痛苦，消除了安装固定架时可能发生的失误；治疗周期短，仅需1－5次即可结束治疗；治疗精度高，由于适型性和治疗精度进一步提高，能给予肿瘤致死的放射剂量，同时减免对正常组织的损害。靶区内几乎不包含正常组织，因此可以在不提高正常组织损伤的前提下提高单次剂量，使常规治疗下6－7周完成的治疗在2周或几天内完成，有利于生物等效剂量的提高，从而提高治疗效果［10］；全信息自动一体化；同步呼吸跟踪，消除呼吸运动导致的误差。因此，相对于传统的外科手术来说，射波刀立体定向放射治疗是一个无血、无痛、无麻醉的“手术”过程，对于不愿意接受手术的患者或传统手术难以处理的病灶，射波刀是一个极佳的选择，其独有的优越性决定了其适应症已超过常规放疗的“禁区”［11］。 通过本例患者的治疗，笔者认为，与手术相比，射波刀减少了麻醉、出血、感染等手术风险，减轻病人痛苦，降低住院日，治疗后无手术瘢痕，美容效果好，对于手术难度较大的病例或者对于手术后复发的病例，应用射波刀治疗同样能取得较好的效果。与常规放疗相比，它打破了每天一次，每次2Gy的常规模式，可以高剂量低分割照射，生物等效剂量提高，以本例患者为例，按照生物等效剂量换算公式BED=nd×［1+d/(α/β)］，其生物等效剂量为1467Gy，大大提高了治疗效果，减少了治疗时间，对于合并脊髓压迫，行走不便的患者，减少了多次搬动导致的痛苦，提高了病人的生活质量，是一种较好的治疗方式。本例患者正在随访中，我们期待进一步的随访结果以及更多的病例，进一步总结更成熟的治疗方案。 |
