张涛1，刘晶1，王克华1，牛占学1，刘东涛1，李明皓2 （1.宁夏医科大学肝胆外科，宁夏银川750004；2.宁夏人民医院肝胆外科，宁夏银川750004） 摘要 目的：探讨选择性半肝血流阻断在肝海绵状血管瘤切除中的应用效果。方法：回顾性分析2006年1月—2011年1月经手术切除的104例肝海绵状血管瘤患者的临床资料。其中26例行选择性半肝血流阻断（A组），78例行第一肝门阻断（Pringle法）（B组）。比较并分析两种方法对术中情况、术后肝功能恢复、并发症发生率等指标的影响。结果：104例手术均顺利完成。两组间术中失血量、输血量、阻断时间、血氧饱和度以及术后肠道恢复时间、并发症等指标的差异均无统计学意义（均P>0.05），但B组术中外周动脉血压及术中脉搏变化明显大于A组（均P<0.01）。术后肝功能指标如ALT，AST，ALB，TBIL等改变，B组优于A组，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。结论：肝海绵状血管瘤切除术中采用选择性半肝血流阻断，能有效地减轻肝血流阻断对全身血流动力学的影响，减轻缺血再灌注损伤，有利于术后肝功能恢复。 关键词：肝切除术/方法；血管瘤，海绵状，肝；半肝血流阻断；Pringle法 目前治疗肝海绵状血管瘤的主要方法仍是肝切除术，对术中出血的控制一直备受关注。肝切除术中的失血量是影响手术病死率和术后并发症发生率的重要因素。常用的第一肝门阻断法简单实用，但有造成剩余肝组织缺血再灌注损伤（IRI）及影响全身血流动力学等弊端。选择性半肝血流阻断法能有效地避免剩余肝组织IRI，术后恢复更具优势[1-2]。本研究回顾性分析2006年1月—2011年1月本院肝胆外科收治的104例肝海绵状血管瘤患者的临床资料，探讨选择性半肝血流阻断在肝海绵状血管瘤切除中的应用价值。 1 资料与方法 1.1一般资料 本组患者选择的标准：行手术切除，术后病理诊断均为肝海绵状血管瘤。男29例，女75例；年龄22~62岁，中位年龄42岁。术前肝功能均为Child-PughA级（B级术前均调整为A级）。肿瘤最大径4.5~25.0cm，平均10.0cm。行选择性半肝血流阻断下不超过半肝的规则性肝切除26例（A组）；其中男4例，女22例，年龄26~60岁，中位年龄43岁。行全入肝血流阻断下不超过半肝的规则性肝切除78例（B组）；其中男24例，女54例，年龄22~62岁，中位年龄42岁。两组肿瘤均为单发。A组中8例附加胆囊切除，B组中21例附加胆囊切除，两组均无其他附加手术。两组的性别、年龄、合并肝炎以及肝功能分级比较均无统计学差异（表1）。A组行右半肝切除7例，左半肝切除9例，右半肝上段切除3例，右半肝下段切除1例，肝右后叶切除5例，肝左外叶切除1例；B组行相应的术式分别为22，8，12，6，20，10例。两组各术式的构成比差异无统计学意义（P>0.05）。 表1两组患者一般情况比较
1.2治疗方法 两种肝血流阻断方法半肝血流阻断法（A组）⑴经肝实质途径。不解剖肝十二指肠韧带，沿肝总管行径向肝门寻及左右肝管汇合部，于其上方肝被膜上用尖刀片戳小孔，插入直角钳，在肝实质中、格林森（Glisson）鞘外轻轻钝性分离。在无阻力的情况下向肝十二指肠韧带后方、门静脉分叉部与尾状叶交界处穿出，带入8号尿管。切肝时将此尿管缩紧，即可阻断右半肝入肝血流。将8号尿管一端经小网膜孔送至肝胃韧带处穿出、缩紧，即可阻断左半肝入肝血流。⑵经肝门板途径。同上于左右肝管汇合部，用直角钳沿肝门板与肝包膜之间、格林森鞘外钝性分离，即可将左或右侧格式鞘内3根管道用导尿管进行半肝血流阻断。 第一肝门阻断法（Pringle法）（B组）在小网膜松弛部打开小网膜，以直角钳穿过小网膜孔，于肝十二指肠韧带后方绕过1条8号导尿管，将尿管缩紧以阻断入肝血流。一次阻断时间不超过20min，超过20min行间歇性阻断。1.2.2观察指标 包括患者性别、年龄、术前有无合并肝炎、肝功能分级等一般情况，以及术中失血量、输血量、阻断时间，监测外周血压、脉搏、氧饱和度；术后肛门通气时间、腹腔引流量、膈下积液感染、胸腔积液感染、胆瘘、体温变化、外周血象变化等情况。所有患者于术前1d，术后第1，3，5d抽血检测肝功能，包括血清谷丙转氨酶（ALT），血清谷草转氨酶（AST），血清清蛋白（ALB），血清总胆红素（TBIL）。 1.3统计学处理 采用SPSSv11.5软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两样本t检验。同一指标多次测量采用重复测量资料的方差分析。计数资料为χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。 2结 果 2.1术中情况 A组的术中失血量、输血量及阻断时间虽均高于B组，但差异无统计学意义（均P>0.05）；术中监测血氧饱和度，两组间差异无统计学意义（P>0.05）；监测外周动脉血压及脉搏，差异有统计学意义（P<0.01）。提示选择性半肝血流阻断法对全身血流动力学影响明显低于第一肝门阻断法 2.2术后情况 两组患者均顺利完成手术，无围手术期死亡。A组术后并发膈下积液感染0例，胸腔积液感染2例，胆瘘0例；B组相应并发症为1，2，1例。两组患者在肛门通气时间、腹腔引流量、膈下积液感染、胸腔积液感染、胆瘘、体温和外周血象变化等方面比较差异无统计学意义（均P>0.05）（表3）。术前1d，术后第1，3，5天监测ALT，AST，ALB，TBIL，B组较A组以上指标均有明显升高（P<0.05或P<0.01）。提示半肝血流阻断法能减轻肝脏细胞IRI，有利于术后肝功能的保护。 3讨 论 肝海绵状血管瘤可见于各年龄人群，但以30~50岁女性居多。多为单发，也可多发，左、右肝的发生率大致相等[3]。目前认为它是一种先天性的血管扩张，而并非真性肿瘤[4]。手术切除是治疗肝海绵状血管瘤最有效的方法[5]。Schwartz等[6]提出用规则性肝切除术治疗巨大的肝海绵状血管瘤，而对小的血管瘤则行段或局部切除术。肝海绵状血管瘤切除术的关键点在于对出血的控制，目前临床上多采用第一肝门阻断法（Pringle法）、半肝血流阻断法、全肝血流阻断法。1908年Pringle首次在肝外伤患者的剖腹术 中用手指压迫肝十二指肠韧带控制了肝脏出血。此后采用止血带或血管夹阻断肝十二指肠韧带中的入肝血流的止血方法便成为肝脏外科的历史性突破，它一直是施行肝切除时控制和减少出血的简便而实用的方法。全肝血流阻断的无血切肝技术会导致下肢和腹内脏器缺血、缺氧及酸性代谢产物和肠道内毒素产生，这些物质进入体循环会对机体造成损害[7]。1987年Makuuchi等提出用半肝血流阻断以减少肝切除术中的出血。该方法被许多学者证实是合理有效的。半肝血流阻断能保证健侧半肝血流不受干扰，可延长手术中阻断的时间和减少术后肝功能不全的发生[8]。 肝脏是一个对缺血、缺氧较敏感的器官，肝血流阻断后肝脏全部或部分失去血液供应，在减少肝脏出血的同时使得肝脏处于缺血、缺氧状态，肝细胞内的能量很快耗尽，并引起组织结构和功能的损伤，即所谓缺血性损伤。当血液重新灌注缺血肝脏时，导致氧自由基的产生、钙超载及炎症细胞浸润等，即缺血再灌注损伤（IRI），并可能导致术后肝衰竭及其他并发症的发生[9-10]。 Pringle法操作简单，无需过多解剖地第一肝门，但全肝处于缺血、缺氧状态，IRI较重。一般认为Pringle法阻断时间不宜过长，一般控制在20min内；也可间断阻断，每次15~20min，间隔5min[11]。也有报道[12]第一肝门阻断持续时间60min是安全的。但肝脏缺血必然会损伤肝脏细胞的功能，再灌注可进一步加重其损伤程度。如果阻断超过一定限度，肝细胞会产生不可逆性的损伤。有文献[13]报道，入肝血流阻断特别是较长时间的连续阻断，可引起全身血流动力学变化不稳，使平均动脉压增加10%，心脏指数下降10%。本组研究表明，Pringle组患者术中动脉收缩压、脉搏较半肝血流阻断组患者明显升高且变化较大（表2），此结果与文献报道相符。 选择性半肝血流阻断切肝术，阻断病变侧入肝血流，避免了保留侧肝脏的IRI，术中血流动力学变化平稳，无内脏淤血，可以允许更长时间的血流阻断，为术者提供了充分的时间对断面进行精细的处理[14]。有报道半肝血流连续阻断可达90min而从容完成较复杂的肝切除。本研究的相关数据表明，半肝血流阻断组术后ALT，AST，ALB，TBIL恢复较快，其中ALT的改变是反映肝脏IRI比较灵敏的生化指标[15]。亦有学者[16-18]研究表明，半肝血流阻断术后肝功能指标明显优于Pringle法，且恢复较快，达到了保护健侧肝脏的目的。 半肝血流阻断的操作难于Pringle的肝门血流阻断，要求术者有熟练的肝门解剖技巧，否则容易损伤Glisson鞘内管道，造成出血和胆瘘。术前需详细了解病灶的位置、大小，患者肝功能指标等参数，是实施手术的先决条件。术者对第一肝门解剖的熟悉，操作时的耐心细致是术中减少出血的必要途径，也是预防术后肝功能不全，降低并发症发生率的重要环节。总之，半肝血流阻断能保证健侧半肝血供，降低肝血流阻断后对全身血流动力学的影响，减轻IRI，为患者的恢复打下了良好的基础。故认为该术式是值得提倡的手术方式。 |
