张学政1 杨沛1 蒋柳明1 徐红1 张东琦1 范雪梅2 丁斌2 【摘要】目的比较两种不同控制性降压方法用于鼻内镜下鼻咽血管纤维瘤切除术对术野质量的影响。方法48例鼻内镜下JNA切除术患者随机分为S组（n=24）与T组（n=24）。S组使用七氟烷复合瑞芬太尼，T组靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼行控制性降压全麻。诱导后分别调整丙泊酚及吸入七氟烷浓度使脑电双频指数（BIS）值稳定于40~50，以瑞芬太尼10~30μg/（kg·h）输注速度使平均动脉压（MAP）维持于50~65mmHg。术中由术者行术野质量评分。结果本组46例在预定情况下将MAP、BIS值控制于目标水平。术中各时点两组间MAP差异无统计学意义，但T组平均手术时间小于S组[（96±19）minvs.（114±23）min，P=0.019]，心率慢于S组，术野质量评分优于S组。结论与复合吸入七氟烷相比，使用瑞芬太尼复合丙泊酚控制性降压全麻，达相似降压水平下能提供更好的术野质量。 【关键词】控制性降压 全身麻醉 鼻咽血管纤维瘤 鼻内镜手术是目前治疗鼻咽血管纤维瘤（JNA）的主要手段。由于JNA病变部位及性质的特殊性，减少术中出血是提高手术疗效的关键，而控制性降压对减少出血有重要意义。我们于2010年3月至2011年9月观察两种不同麻醉方法行控制性降压对血压及术野清晰度的影响，报告如下。 一、一般资料 本组48例，年龄16~26岁，ASAⅠ~Ⅱ级。均为首次鼻内镜下行JNA切除术患者，无颅内侵犯，有麻醉镇痛药过敏史、近期使用吗啡类药物、体质指数≥30kg/m2、Hb<10g/L、服用影响凝血功能药物者除外。患者知情同意。按随机数字表分为S组（n=24）与T组（n=24）。S组使用七氟烷复合瑞芬太尼，T组靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼，行控制性降压全麻，两组均以脑电双频指数（BIS），美国Aspect医学系统公司A22000)监测麻醉深度。 二、方法 麻醉前建立上肢外周静脉通道并行中心静脉置管测压，输注乳酸林格液3ml/kg及6%羟乙基淀粉3ml/kg。常规监护超声心动图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）及呼气末二氧化碳（ETCO2），桡动脉穿刺置管连续监测动脉血压。吸入纯氧3min后静注阿托品0.5mg，诱导用药为依托咪酯0.4mg/kg、瑞芬太尼1.5μg/kg（1min内注完）及罗库溴胺0.8mg/kg，并行气管插管。麻醉诱导后插入导尿管，外周静脉取血检测血球压积。调整丙泊酚或吸入七氟烷浓度使BIS值稳定于40~50。瑞芬太尼初始速度为15μg/（kg·h），通过调整微量泵于10~30μg/（kg·h）控制平均动脉压（MAP）维持于50~65mmHg，并以此做为术中目标水平。 手术开始前以0.01%肾上腺素盐水与2%利多卡因混合液棉片行鼻腔黏膜处理。手术开始后两静脉通路分别输注乳酸林格液及6%羟乙基淀粉，速度均为10ml/（kg·h），如中心静脉压（CVP）低于基础值2cmH2O时加快输液速度。调整血压并稳定于目标水平5min后开始手术，机械通气使EtCO2控制于30~35mmHg，头高位15°。术者根据Frome术野质量评分标准[2]，在不了解分组情况下评定术野质量（0分=无出血；5分=严重出血，需持续吸引，仍出血且妨碍术野）。手术开始后15、30、45、60、75min记录MAP、心率（HR）、BIS值、尿量、CVP、瑞芬太尼输注速度、七氟烷吸入浓度及术野质量评分。术毕鼻腔填塞时记录尿量及术中液体输入量。 三、统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，计量资料组间均数比较采用t检验，非正态分布计量资料及等级采用秩和检验。 四、结果 T组与S组术中各有1例因心率低于50次/min，以阿托品处理被排除本研究。其余病例在预定麻醉药使用剂量下，均可将MAP、BIS值控制于目标水平。 T组与S组年龄、体重、基础血压、HR、血管纤维瘤分期及术中各时点MAP、BIS值、CVP变化值和瑞芬太尼输注速度差异无统计学意义。S组各时点七氟烷吸入浓度介于1.2%~2.5%。 T组手术时间和补液总量均小于S组，差异均有统计学意义（表1）。术中各时点T组术野质量评分优于S组，HR慢于S组，差异有统计学意义（表2）。两组间各时间点和术毕总尿量差异无统计学意义。T、S组术前红细胞压积分别为0.40±0.05、0.39±0.05，术毕分别为0.32±0.05、0.30±0.04，组间比较差异无统计学意义。
鼻内镜手术因操作和设备的特点对术野清晰度要求较高。为便于操作，多在控制性降压全麻下完成。有效地控制血压是影响术野清晰度的重要因素，为此以不同麻醉方法对术野质量影响的研究较多。但因鼻内镜手术出血总量相对较少，加之受冲洗液、止血纱条、吸引设备等因素的影响，精确计算出血量有一定困难，其研究结果也不尽相同[3，4]。为减少技术性干扰，本研究选择出血量相对较多的鼻咽部纤维血管瘤病例作为研究对象，术中不以出血量，而以术野清晰质量作为评估麻醉及血压控制效果的标准。 目前控制性降压较少使用纯血管扩张药，而多以麻醉效能强、对心血管抑制轻的新型全麻药完成，其实质是通过较深麻醉作用达到降压效果。由于这类药物可有效抑制交感张力，降低心脏前后负荷改善微循环，因此在较低的血压状态下仍保持良好组织灌注和心肌氧供需平衡。 瑞芬太尼是一新型特异性μ受体激动剂，可通过兴奋中枢迷走神经降低血管张力，减慢心率、降低血压，有效地抑制手术及创伤引起的心血管应激；又因其镇痛作用强、代谢快、可控制性好等特点，成为控制性降压的主要用药之一。丙泊酚和七氟烷为目前常用的短效麻醉药，具有明显的剂量依赖性扩张血管、降血压作用，均为控制性降压中较多使用的药物。 本组资料显示，两组在设定用药剂量下，血压和BIS值均得到较满意控制，两组比较差异无统计学意义。尽管术中血压处于较低水平，但术后神志恢复过程正常，术中尿量也达生理水平，说明血压在所控范围内，组织灌注良好。虽两组术中血压相同，但使用丙泊酚及瑞芬太尼术野质量更好，并由此缩短手术时间。这一现象间接说明两组在血容量相似情况下，分别使用对血管张力和心率作用程度不同的药物在产生同样程度的降压作用同时，手术创面的渗血程度是不同的。丙泊酚具有抑制压力感受反射作用，在引起血压下降的同时，较少引起反射性心率加快，甚至可减慢房室传导速度[5，6]。这可能是两组在使用相似剂量瑞芬太尼及产生相同血压下降的同时，复合输注丙泊酚心率明显降低的原因。另外吸入麻醉药有增加脑血流的作用，而丙泊酚有降低脑代谢及脑血流作用，因而术野质量也可能随之改善[7，8]。类似研究见于Sivaci等[9]在鼻内镜治疗鼻窦炎手术中，两组在相同血压水平下，丙泊酚组的平均出血量（128ml）明显小于七氟烷组（296ml）。Wormald等[10]在鼻内镜手术中，也发现七氟烷需要降至更低的血压水平才能达到与全凭静脉麻醉组相似的术野条件。由此可见，对鼻内镜下JNA切除患者，与复合吸入七氟烷相比，使用瑞芬太尼复合丙泊酚控制性降压全麻，在达到相似降压水平下能提供更好的术野质量，更适于JNA切除术的麻醉及控制性降压。 |
