颅内海绵状血管瘤（CCM）是众多薄壁血管组成的海绵状异常血管团，这些畸形血管团紧密相贴，血管间无或极少有脑实质组织。近年来研究发现MRI磁敏感加权成像序列（susceptibilityweightedimaging，SWI）对CCM的诊断具有更高敏感性，同时伽玛刀放射外科的发展，为神经外科医师提供更多选择。本文就CCM诊治的最新进展作一综述。 1流行病学与发病机制 根据尸检及MRI研究结果，CCM的人群发病率0.4%~0.8%，占脑血管畸形的10%~15%[1-2]。女性多见，男女比例1∶5[3]。发病部位以幕上为主，占64%~84%，幕下以脑桥及小脑多见。按照其发病特点分为散发性和家族性，其中家族性CCM占6%~50%，美籍墨西哥人多见，有癫疒间家族史，为常染色体显性遗传，50%的家族性CCM有多发病灶而散发性病人仅12%~20%有多发病灶[1]。90%以上家族性CCM中可检测到基因变异，60%以上散发性病例中可检测到变异[4]。文献报道：颅内海绵状血管瘤基因1、2、3（CCM1、CCM2、CCM3）的变异在CCM发病中起重要作用。CCM1基因突变使血管壁发育异常，导致CCM的发生[5]。CCM2基因在Rac/MEKK3/MEKK3通路发挥支架作用，特别是在下游的p38MAPK信号传导通路中起重要作用，CCM2可与CCM1相互作用并有相似作用机制[6]。CCM3基因引发细胞凋亡，PDCD10（CCM3基因产物）与KRIT1（CCM1基因产物）及MGC4607（CCM2基因产物）相互结合共同调节血管内皮细胞及平滑肌细胞发育[7]。 2病理学 肉眼下CCM是一团堆积的薄壁血管腔，呈桑葚状，边界清楚，可见含铁血黄素沉着。镜下可见其由许多不规则、异常扩大的窦状血管间隙和玻璃样胶原基质构成，无平滑肌及弹力纤维，血管腔内面附有单层扁平内皮细胞，无基膜，血管间仅少量结缔组织。病灶内反复出血，血管腔机化血栓、钙化及血管再通、周围有含铁血黄素沉积及胶质增生[5]。 3影像学变化 CCM的颅脑CT表现为边界清楚的圆形或类圆形的高密度影，密度均匀，边缘锐利或略不规则，高密度影与病灶内高蛋白、出血后含铁血黄素增多及钙化等有关，少数有囊变而呈混杂密度或低密度，周围无或轻度水肿，增强可见轻度强化或不强化[8]。全脑血管造影（DSA）常为阴性。根据CCM的MRI不同表现分为4型，Ⅰ型：T1WI病灶核心呈高信号（含正铁血红蛋白），T2WI开始呈高信号，随后逐渐缩小，病灶周围出现低信号圈。Ⅱ型：T1WI核心呈网状混杂信号，T2WI在混杂信号核心周围有低信号圈。Ⅲ型：T1WI呈等信号或低信号，T2WI呈明显低信号。Ⅳ型：T1WI及T2WI显示点状或局灶性低信号影，梯度回波序列成像呈多个针头大小低信号。CCM在SWI主要表现为圆形、类圆形完全低信号影或者低信号内伴有点状、条状或桑葚状高信号，周围有较宽的低信号环，出现明显的“铁环征”。SWI主要通过体内以铁为基础的不同组织磁化率成像，较传统检查敏感性更高[3]，SWI主要缺陷是难以区别CCM的小静脉、出血灶、血栓及钙化[9-10]。 4临床表现 CCM主要临床表现为头痛、癫疒间发作、局灶神经功能障碍等，这些症状多由出血引起，其年出血率0.3%~3.5%，再出血率3.8%~22.8%。出血主要表现为病灶内反复少量出血及病灶内或周围慢性渗血，很少进入蛛网膜下腔。脑叶内CCM的年出血率为1.22%，而脑干、小脑及大脑半球深面的年出血率分别为2.33%、2.39%、2.82%[11]。影响CCM出血率的高危因素有：①出血史：病灶出血后再出血率明显增高。②深部病变：幕下比幕上更易出血，脑干出血及再出血率均较高。③性别：女性病人更易出血。幕上病变以癫疒间多见，病灶周围增生的胶质、沉积的含铁血黄素及钙化等对皮质有明确的刺激作用，是诱发癫疒间的主要原因[12]。幕下病变以脑出血及局灶性神经功能障碍多见[8]。 5治疗进展 5.1保守治疗对于无症状或轻微头痛的CCM病人，可采取保守治疗，并定期随访。对于有明显神经功能缺失症状、难治性癫疒间、病灶进行性增大或伴有颅内高压的幕上CCM，应手术治疗。 5.2手术治疗脑干CCM的年出血率和再出血率均较高[13]，对于有出血病史的脑干CCM应尽量手术治疗。脑干CCM的手术指征有：①进行性局灶性神经功能障碍。②引起临床神经功能障碍的瘤内出血。③病灶接近脑干表面，通常小于3mm。脑干CCM的常用手术入路包括：①位于脑桥和延髓背侧、接近第四脑室底的病变可采用常规枕下正中入路。②位于延髓腹侧的病变常采用远外侧入路。③位于脑桥腹侧的病变一般采用前颞下经天幕入路。④位于脑桥后外侧的病变一般采用后颞下经天幕入路。⑤对于中脑腹侧近岩尖部的病变，采用经岩骨入路。⑥对于中脑背侧病变，可经天幕下小脑上入路。 5.3放射治疗伽玛刀利用立体定向的原理，将多个放射源所发出的射线集中于一点同时照射，使病灶同时受到大剂量的γ-射线照射，造成畸形血管内皮细胞水肿、变性、增生，血管壁增厚，管腔变窄，血栓形成最后导致畸形血管闭塞。伽玛刀治疗可降低其再出血率和癫疒间发生率，并缩小部分病灶。再出血多见于中年女性并且既往有出血者，低边缘剂量伽玛刀治疗效果好，并发症少。此外，海绵窦区CCM手术风险极高，易导致大出血及海绵窦综合征，海绵窦区CCM经伽玛刀治疗后病灶明显减小[14]，伽玛刀治疗已得到广泛认同。 6展望 CCM1、CCM2和CCM3基因在CCM的发病中起至关重要的作用[15]。SWI对CCM的诊断具有很高的特异性及敏感性。显微外科手术和立体定向放射外科伽玛刀治疗CCM均有长足进步，针对不同类型病变，选择合适的治疗方法是后续研究的重点。 |
