肌间血管瘤(intramuscularhemangioma，IMH)是位于横纹肌内呈弥漫性生长的血管瘤，该病较少见，约占全部血管瘤的0．8%［1］，常见于四肢，其次为躯干和面部［2］。其在肌肉等软组织内呈潜行生长，早期表现为缓慢增长的无痛性肿块，病变部位表面皮肤大多正常而不易觉察。随病变发展或局部外伤后可出现酸胀、疼痛或表皮青紫等，并可导致跛行、关节僵硬等局部功能障碍。IMH不同于儿童常见的皮肤血管瘤，无自行消退趋势，故均需要治疗。IMH传统的治疗方法是外科手术切除，但因其病变广泛、复杂，多数难清除干净，且复发率较高，复发对患者心理影响较大，为再次治疗带来困难［3］。2006年1月～2010年12月，笔者采用平阳霉素局部注射治疗IMH34例，现报道如下。 1 资料与方法 1．1 临床资料 我院住院及门诊治疗的IMH患者34例，男19例，女15例；年龄10个月～49岁，中位年龄17岁；病程9个月～29年，中位病程8年。9例为术后复发。血管瘤部位:前臂7例，上臂5例，大腿4例，腮腺咬肌区、颈部、小腿及踝部各3例，颞肌区、臀部及大腿、足底各2例，上臂、前臂及手指广泛型，腋窝及胸壁，腹壁各1例。入选患者中，头面部病变5例，以局部肿块为主要表现，表面皮肤正常3例，表面皮肤略青紫2例。肿块不伴有明显疼痛，均出生时即存在，后随年龄增长逐渐缓慢增大，面积2．5cm×1．8cm～4.5cm×3．7cm。颈部病变表现为患处肿胀，局部青紫，尚未压迫气管、血管、神经。四肢病变以患肢肿胀疼痛为主要表现，行走或活动时痛感明显，其中9例可触及肿块，患处肌肉收缩时肿块可明显变硬和隆起，3例伴有邻近关节功能障碍，6例局部可扪及血管震颤和闻及血管杂音。腹壁病变者皮肤表面可见大片青紫及少量迂曲静脉。2例病变范围广泛，患者伴有血小板减少。34例患者治疗前均行磁共振成像矢状，冠状，横断T1、T2加权扫描检查确诊。5例仅侵及单一肌肉，瘤体与周围组织分界较清；29例病灶侵及两组或两组以上肌群，其中18例呈树枝状分布，11例呈团块状，病灶与周围组织分界不清，周围组织有不同程度移位。病灶最大径33～81mm，平均54mm。在T2加权像上，21例病灶以高信号为主，13例以稍高信号为主，灶内可见点、带状或不规则低信号区。在T1加权像上，28例呈等或稍高于肌肉的均匀或不均匀信号，6例呈均一等信号而难与肌肉辨别。短时间反转恢复序列(shorttimeinversionrecovery，STIR)通过抑制脂肪信号可准确显示病灶大小，且能清楚显示局部较粗的血管，3例病灶显示迂曲扩张的血管与邻近正常的血管干相连。 1．2 治疗方法 患者初治均住院治疗，术前检查血常规，肝、肾功能，胸部X线片，心电图，结果正常者方可接受治疗。根据术前诊断及病变部位取合适体位，超声探头及术区常规消毒，先用B超观察瘤体形态、大小、回声表现及在肌肉组织内浸润情况，周围重要血管神经毗邻情况等，再以彩色多普勒血流显像(colorDopplerflowimaging，CDFI)、彩色多普勒能量图(colourDopplerimaging，CDPI)观察病变组织血流信号、血流性质以判断病变性质。取平阳霉素，配制成平阳霉素0．5～1mg·mL－1、利多卡因0．5%～1%溶液，地塞米松0．5～1．0mL。头面部肌间血管瘤位置表浅，用5．5号针头从瘤体周边0.3～0．5cm处进针，回抽无血后分区域多点注射，尽量使药物均匀分布至瘤体间质内，避免直接进入血管，避免一点注射过量及注射层次过浅或过深。颈部、四肢及躯干部肌间血管瘤位置深，层次复杂，用5．5号针头在超声引导下从与畸形血管管腔较近部位进针，若超声显示血流速度较快，则将药液注入畸形血管周围的间质内，注意勿损伤重要血管和神经。若超声显示血流缓慢，则可在其监视下将药液直接缓慢注入畸形扩张的血管腔内，注射完毕后局部按压10～20min，使药物在局部聚集，防止过快扩散，影响治疗效果。1次最大注射剂量8mg，间隔4周1次，1个疗程累计最大剂量80mg。 1.3疗效判定标准治愈:注射后瘤体完全消退，超声显示畸形管腔闭塞或团块回声消失、无异常血流信号，无局部功能障碍，随访无复发；显效:注射后瘤体缩小≥50%，超声显示团块回声明显缩小或异常的血流信号明显减少，无局部功能障碍，可随访观察或进一步治疗；好转:注射后瘤体缩小＜50%，超声显示团块回声有所缩小或局部血流信号有所减少，局部功能障碍减轻，需进一步治疗；无效:注射后瘤体无缩小，超声显示其团块回声或血流信号无变化。 1.4统计学方法采用SPSS17．0统计学软件，治疗前后瘤体大小采用配对样本比较的Wilcoxon符号秩和检验，Excel2003绘制统计图表。 2结果 2．1疗效患者注射5～13次，人均(7．42±2．31)次；随访0．5～2年。治愈11例，显效17例，好转5例，无效1例。29例患者血管震颤和血管杂音均消失或不同程度减弱。1例病变在前臂近腕关节处疗效不明显，彩超显示瘤体内血流丰富，最大流速32mm·s－1，提示血流速度过快，影响治疗效果。 2.2安全性治疗后局部肿胀23例，出现低热6例，均不超过38℃，予物理降温后恢复正常；3例轻度腹泻，继发局部感染5例，抗感染治疗后好转，未遗留明显瘢痕；11例局部有轻至中度的色素沉着。无导致外观畸形，未损伤腮腺及重要的血管、神经，无肢体麻木、肺纤维化、白细胞减少等并发症。 3讨论 IMH的发病因素很多，目前普遍认为系胚胎期胚芽中血管网的分化过程异常，导致异常血管网残留于肌肉中形成，病理上是大量充满血液的腔隙，由纤维结缔组织分隔，腔隙上覆以内皮细胞，在骨骼肌间隙内呈弥漫性生长，严格意义上应称之为血管畸形［4］，亦属于血管瘤。IMH绝大多数发生于四肢及躯干部，传统的治疗方法为手术治疗，但因其病变范围广泛，手术切口往往很长，术后留下较大瘢痕。畸形血管在肌间隙内弥漫性生长，使得手术难免切除较多肌肉组织，尤其对于邻近关节处的IMH，切除过多可能导致永久性功能障碍和外观畸形。术后的复发率较高，复发后难以再次行手术治疗。有文献报道用缝扎法、激光、铜针、核素、介入栓塞治疗［4－9］等方法治疗IMH取得了一定疗效，但均有一定的缺点，如操作过程复杂、治疗费用高，介入栓塞法不良反应较多，核素放疗有损小儿骺板的生长等。 文献报道平阳霉素注射治疗血管瘤及淋巴管瘤取得了良好的疗效［11-13］。平阳霉素治疗血管瘤作用机制尚未完全明确，其作为一种抗肿瘤抗生素，在体内能与亚铁离子(Fe2+)或某些二价金属离子形成络合物，在氧的作用下，Fe2+氧化生成铁离子(Fe3+)，同时生成氧自由基，氧自由基嵌入DNA链可使其断裂，从而阻断DNA的复制，抑制肿瘤细胞的增殖［14］。李平等［15］研究发现，平阳霉素作用于血管内皮细胞后可使其发生明显的凋亡，Caspase-3蛋白酶系统参与了平阳霉素诱导其凋亡的过程。平阳霉素用于治疗血管瘤的机制可能是平阳霉素使血管内皮细胞凋亡脱落，内皮下胶原暴露，导致血小板聚集并激活内源性及外源性凝血系统，导致血栓形成并释放大量活性细胞因子，引起后期纤维增生、组织硬化［16］。 文献报道平阳霉素局部注射治疗血管瘤的主要不良反应有发热、脱发、胃肠道反应、过敏性休克、肺纤维化、骨髓抑制等［17，18］。本试验中平阳霉素治疗的总剂量小于治疗恶性肿瘤的总剂量，治疗间隔时间较长，且为局部用药，药物大多未直接进入血管，而是尽量使其沉积在血管周围间质，不仅使药物局部作用时间延长，且引起的全身不良反应少，仅有低热、轻度腹泻。注射后局部肿胀较常见，持续时间长短不一，长者达1～2周，以后逐渐消退，故给药间隔时间以4周为宜。皮肤色素沉着不需处理，可自行缓慢消退。 平阳霉素注射治疗IMH定位准确、损伤小、并发症少，患者及家属愿意接受，初治之后的后续治疗可在门诊进行。不影响外观和功能，不破坏瘤体周围正常组织结构。安全、可靠、经济，尤其适用于病变范围广、瘤体包绕重要器官而不宜手术的患者，也适用于术中难以彻底切除及术后复发者。但该方法不应强求迅速根治，旨在逐步缓解症状、恢复功能。即使复发，该法仍可作为首选治疗方法，并可反复多疗程应用。 笔者认为平阳霉素局部注射治疗IMH创伤小，疗效确切，不留瘢痕，无肢体挛缩畸形，对机体免疫及造血功能影响小，值得临床推广。 |
