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血管瘤论坛 血管瘤药物治疗 体表海绵状血管瘤的注射治疗

体表海绵状血管瘤的注射治疗

发布者: 血管瘤论坛   2020-3-26 11:34   1443  

       摘要 海绵状血管瘤,亦称静脉畸形,是软组织中常见良性病变之一。以儿童多发。其治疗方法多样,有激光、冷冻、手术、介入、局部注射治疗等。局部注射治疗的药物可有平阳霉素、32-磷胶体、皮质类固醇类药物、硬化剂等。本文就几种常见的局部注射治疗的具体方法、适应症、毒副作用等作一简要综述。

       关键词海绵状血管瘤;注射治疗;平阳霉素;32-磷胶体

       血管瘤是软组织中最常见的良性肿瘤。按其病理类型可分为:毛细血管瘤(草莓状血管瘤)、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤、混合型血管瘤、鲜红斑痣等。其中海绵状血管瘤亦称静脉畸形,因血管内皮细胞异常增殖而成血管瘤,内由大小不一的血管窦及回流静脉组成,根据回流静脉的粗细及多少,又可分为高回流型海绵状血管瘤和低回流型海绵状血管瘤。部分瘤体内还存在动静脉瘘,多生长在皮下组织内,往往深入深部肌肉,大多数有增长倾向,可长大到很大,影响外貌的同时还影响到周围组织器官功能。少数瘤体具有完整的纤维包膜,此种类型的血管瘤生物学行为较为稳定。

       体表海绵状血管瘤多发于头、面、颈部、躯干。临床主要表现为突出表皮的软组织肿物,呈紫色或深蓝色,触之柔软,如触海绵,故而得名。与周围组织界限不清。因其有生长倾向,且影响美观,因此应采取积极的治疗措施。

       根据其典型的临床表现,结合B超或CT、MRI检查,一般不难诊断。在诊断明确的情况下,患者血常规及胸透正常,即可采取适宜的治疗措施。

       1平阳霉素注射治疗:平阳霉素(PYM)[1-2]是由平阳链霉素菌产生的博莱霉素族广谱抗肿瘤抗生素,其有效成分为博来霉素A5,能与铁的复合物嵌入DNA,抑制癌细胞DNA的合成和切断DNA链,影响癌细胞的代谢功能,促进细胞的变性、坏死。目前,PYM已被推为治疗海绵状血管瘤的首选方法,亦是最常用的、有效的方法之一。PYM注射治疗血管瘤,可致瘤体内增殖过快的血管内皮细胞发生变性、凋亡坏死,在瘤体局部形成血栓、纤维化,从而使瘤体萎缩、变小,变平以致治愈。研究表明[3],海绵状血管瘤是由许多大小不一,相互吻合的血窦组成,瘤体内血流相对缓慢,平阳霉素被注入瘤体内以后,可高浓度地积聚于局部药物,破坏血窦内皮,抑制血管瘤的发展。

       1.1治疗方法:用药前对患者进行胸片、血常规,以及肿瘤部位B超检查,以了解其大小,位置及周围动静脉分布、走形情况。1个月以内新生儿、70岁以上老人,肺、肾功能损害,发热及白细胞<2.5×10^8等患者不宜使用PYM注射治疗,孕妇和哺乳期妇女慎用。

       1.2做药敏试验,采用PYM1mg+生理盐水1ml_2%利多卡因皮下注射,观察1小时后,无过敏反应,再足量体内注射。用药量及药物配制浓度要根据患儿年龄、瘤体大小、分布部位等而定。注射时沿肿瘤基底部正常组织进针进入瘤体,一般采用多点注射,回抽有血即可注射药物,直至瘤体变白;拔针后用无菌棉纱压迫1~3分钟,防止血液及药物流出。注射间隔时间一般为5~15天,具体由瘤体大小及第一次治疗疗效而定。3~5次为一个疗程[4-5]。

       1.3主要常见不良反应[5-6]为局部肿胀、发热、恶心、呕吐,对症处理即可。少见过敏性休克。最严重的不良反应为骨髓抑制及肺纤维化,白细胞减少经停药即可恢复,对于肺纤维化,目前尚未见报道,因为治疗血管瘤所用PYM剂量远低于产生该毒副作用的剂量。瘤体大,位置表浅者,或用药量过大,治疗过程中易出现局部组织溃烂,治愈后局部可残留疤痕,色素沉着。

       1.4治愈率:各研究报道的治愈率及有效率各不相同,但治愈率均在80%左右,有效率几乎为100%[6-9]。但对于高回流型的血管瘤[4,10],由于其有较粗大的回流静脉,或存在动静脉瘘的肿瘤,易致瘤体内药物迅速被稀释,以致疗效欠佳。多采用PYM联合无水乙醇等硬化剂或局部介入栓塞注射治疗,可取得理想的治疗效果。

       2放射性32-磷注射治疗:32-磷通过发射短程β射线,作用于局部组织细胞,使其产生电离辐射效应,使增殖迅速的血管内皮细胞损伤、凋亡、坏死,在局部形成血栓、纤维化,致瘤体内增生的血管塌陷、闭塞,从而达到治愈血管瘤的目的。32-磷胶体是32磷酸铬悬液在30%右旋糖酐溶液中形成的直径为0.6~2.0mm的颗粒。32-磷为纯β粒子发射体,只发出具有一定能量的短程β射线(平均能量为0.695MeV.最大能量1.71MeV,在组织中射程2~4mm.最大射程8mm),其能量和射程特别适合局部照射治疗。再者,32P胶体是胶体溶液,其颗粒具有一定大小,不易进入血液循环,加之理化性质不活泼.是一种对机体无毒害的惰性物质,直接注入瘤体内时,又因血管瘤本身血流缓慢,使药物可长时间停留在瘤体内,而机体其它组织、器官可避免辐射影响;从而达到辐射和栓塞双重效应的高效率的方法。是具有进一步开发潜能的治疗体表海绵状血管瘤的药物。

       2.1治疗方法为:将32-磷胶体用0.9%的生理盐水稀释成浓度为100-200μci/ml,常规给予1.85-3.7MBq(0.05~0.1mCi)/cm^3(瘤体体积),并依据患者年龄、瘤体位置、瘤体厚度及有无其他治疗史适当增减[11]。沿瘤体周边进针,采取一针多点或多针多点呈扇形进行注射,一般采取回抽无血时开始注射药物,以便使更多的药物在瘤体周围停留足够长的时间,以取得更好的疗效。但也有采用回抽有血后注射药物的,有研究表明[12],不管是把药物注射于瘤体间质内亦或是血管内,药物的分布与注射部位相一致,亦有研究表明[13]少量进入体内的32-磷胶体由巨噬细胞吞噬、转运重新到达学供丰富的瘤体内,使瘤体内的放射性占全身总放射性的比值维持在较高水平,从而有利于达到更好的治疗效果且毒副作用小。动物实验亦表明[14]:瘤体局部注射32-P胶体后,药物主要分布于注射部位周围,而瘤体以外的器官、组织受照射量均极少,甚至可以忽略。。注射后用无菌棉纱局部压迫3~5分钟,直至局部不出血即可。注射后3~4周瘤体即开始变软、变平、缩小。注射时间间隔一般为3个月为宜。间隔时间过短或过长均不利于治疗,过短易致局部皮肤受照射量过大,导致局部溃烂,易不利于正常组织的修复;过长则病变易复发。毒副作用:药量过大或瘤体较表浅,易使局部皮肤肿胀、反射性皮炎,甚至溃烂;其它如白细胞减低、骨髓抑制等罕见。对于混合型血管瘤,除了皮下注射治疗32-磷胶体以外,还可采用32-磷敷贴体表病变,二者结合,可收到更为满意的治疗效果[15]。32-磷胶体注射治疗体表海绵状血管瘤总有效率近100%,治愈率为80%~9%[16-17]。

       3其它治疗方法:除上述2种常用治疗方法外,尚有激光、冷冻、外科手术、介入栓塞,皮质类固醇类药物注射等治疗方法。

       3.1激光、冷冻治疗常常不彻底,复发率高,且年龄过小的新生儿不适宜。外科手术对较局限的病例效果较好。但创面大,术中止血困难,对较大的肿瘤不易根除瘤体,术后残留疤痕大,影响美观。

       3.2介入栓塞,注射皮质类固醇,疗效尚可,但对毛细血管瘤的疗效高于海绵状血管瘤。有局部药物结晶,皮下脂肪萎缩,感染等副作用18。注入硬化剂栓塞治疗海绵状血管瘤也有使用,但局部皮肤肿胀,疼痛较为明显。上述两类方法一般不单独使用,常联合使用PYM或32-P胶体,方可取得较好的治疗效果[10]。

       综上,各类方法均有利弊,现更倾向于采用综合治疗[4,19],即联合上述治疗方法,如对于高回流型的海绵状血管瘤,可先用硬化剂栓塞粗大的回流静脉,而后注射平阳霉素,从而取得更佳的治疗效果。皮质类固醇类药物几乎可和上述任一种药物联合使用[16,19,20,21],既可减轻单药的的用药剂量,从而减轻药物的毒副作用;亦可减轻药物的过敏反应;此外药物之间可有协同作用,增进疗效。

       无论采用何种治疗方法,疗效的好坏主要与患者的年龄、瘤体的大小有关,对于年龄越小、瘤体越小的患者,疗效越是显著,即主要与血管内皮细胞的成熟度有关。因此,提倡血管瘤治疗应尽早。


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