婴幼儿先天性声门下血管瘤是一种临床罕见的喉气管疾病，占先天性喉部畸形的1.5%，多见于1岁以下婴儿，且85%于生后6个月内发病，女性多于男性。由于瘤体的快速生长可导致呼吸道梗阻，危及患儿的生命。对于体积较大、阻塞声门下腔范围较广的血管瘤，采用气管切开后血管瘤内平阳霉素注射法，能迅速解除气道梗阻，缩短自然病程，且戴管时间短，无术后声门下狭窄，是一种安全、有效的治疗措施。本科于2010年11月收治1例声门下血管瘤患儿，在气管切开术后先后4次行平阳霉素局部注射，通过精心护理，患儿痊愈出院。报道如下。 1病例介绍 患儿，男，7个月15天。因喉喘伴声嘶、气促1周，加重伴咳嗽1日，于2010年10月27日入住本院呼吸科，入院诊断：毛细支气管炎，婴儿哮喘？呼吸衰竭？喉软骨发育不良。经抗感染、解痉、平喘治疗后于11月4日出院。出院后一直有咳嗽、喉喘鸣，于11月6日因“反复咳嗽、喉喘鸣5日，加重2日”再次以“毛细支气管炎”入住本院呼吸科。入院后给予吸氧、吸痰、镇静、解痉平喘、抗感染等治疗，但患儿病情无好转，并进一步加重，于11月7日转入重症监护室（ICU）治疗，经对症支持治疗后喉梗阻症状好转，行纤维支气管镜检查示：声门下气管狭窄（先天性？肉芽？）。请本科会诊后转入本科待行喉部探查术。患儿于2010年11月23日在静脉复合麻醉下行支撑喉镜下喉部探查术，术中喉部未见明显异常，声门下右下部（3点到6点处）隆起，考虑为声门下血管瘤。患儿于2010年11月26日在全身麻醉下行声门下血管瘤平阳霉素注射术（平阳霉素4mg、曲安奈德10mg）和气管切开术，术后患儿颈部佩带4mm不锈钢气管套管，遵医嘱给予气管切开术后护理、雾化吸入、抗感染、抗水肿治疗。患儿于2010年12月13日再次行声门下血管瘤平阳霉素注射术（平阳霉素1mg，曲安奈德2.5mg），术中见声门下右下部3点到6点处隆起，较上次手术稍有缩小。第3次声门下血管瘤药物注射术是2011年1月5日，术中见右侧声门下后方淡红色新生物，与上次相比较未见缩小，本次加大了药物剂量（平阳霉素1.5mg，曲安奈德3.5mg），另气管切开口上方气道内见少许肉芽样组织，立即给予肉芽组织摘除。术后返回病房，患儿自导管内咳出少许血性分泌物，给予止血对症治疗后好转。患儿于2011年1月26日在静脉复合麻醉支撑喉镜下行声门下血管瘤第4次药物注射术（平阳霉素1.5mg，曲安奈德3.5mg），术中见右侧声门下淡红色新生物较前有缩小，气管切开口上方气道前壁见少许肉芽样组织，用喉钳钳除气管内肉芽，术后继续给予气管切开术后护理、雾化吸入、抗感染、抗水肿治疗。患儿于2011年2月22日在静脉复合麻醉下行支撑喉镜下喉部探查加气管肉芽摘除术，术中见声门下血管瘤已消失，气管造瘘口处肉芽组织增生，将肉芽组织摘除。2011年2月26日遵医嘱堵管，2月28日拔除气管套管，于2011年3月痊愈出院。 由于患儿家长自觉回家行气管切开术后护理操作困难，所以患儿在药物注射间歇期间也一直在本科住院护理。在整个住院期间，患儿气管套管固定好，呼吸平稳，无气促，偶有声嘶，未发生术后并发症。 2护理 2.1术前护理 2.1.1做好家长的心理护理由于该病较少见，且患儿年龄小、手术风险大、术后需佩戴气管套管、护理困难等，家属因此顾虑重重。针对此种情况，护理人员向家长详细介绍了本院医疗护理的水平和先进的医疗设备，讲解该病的发展过程和治疗方法，以及不做手术的危险性。为保证手术的成功，医护人员共同制订了术前、术后治疗、护理方案，使家长放下了思想包袱，同意接受手术治疗。 2.1.2严密观察生命体征的变化评估患儿呼吸困难的程度，必要时给予低浓度氧气吸入。严密监测血氧饱和度，观察患儿呼吸情况，口唇、面部有无发绀，并准备气管切开包、氧气、吸引器，随时做好抢救准备。 2.1.3术前准备指导家属做好各项检查，交代手术前的注意事项，预防患儿感冒。 2.2术后护理 2.2.1全麻术后护理术后去枕平卧6h，头偏向一侧，给予低流量吸氧，严密观察患儿在呼吸速率、节律、深浅度方面的改变以及面色和唇色的变化，监测血氧饱和度是否保持在90％以上，观察气管切开伤口是否有渗血。 2.2.2保持呼吸道通畅及时有效地吸痰和呼吸道合理湿化是保持呼吸道通畅的首要措施，正确判断呼吸音，正常情况下应是管性呼吸音，当有痰时，则出现痰鸣音；当套管下端有伪膜覆盖时，会随呼吸听到噼啪的声音；当套管下端被痰痂或血痂堵塞时，呼吸会变得尖而费力[1]。吸痰时要选择合适的吸痰管，以吸痰管直径不超过气管导管内径的1/2为宜，采取边旋转、边吸引、边退的方法，每次吸痰时间不超过15s，且动作应轻柔。如痰液过分黏稠可加入沐舒坦雾化稀释痰液。合理的呼吸道湿化可起到稀释痰液，使痰液不易形成痂块并及时排出，以保持呼吸道通畅。室温要求在22～24℃，湿度保持在60%～70%。套管口需覆盖双层无菌纱布，用无菌生理盐水随时湿化，保持吸入的空气湿润。 2.2.3并发症的观察及护理术后应注意观察伤口的红肿情况，随时保持气管切开伤口及周围皮肤清洁、干燥。气管切口用生理盐水清洗，其周围皮肤用75％乙醇棉球消毒，用消毒后的开口纱垫包好外套管，每日1次，有污染时随时更换。观察患儿气管套管内分泌物的颜色、性质和量，正常情况下痰少量、稀薄、呈灰白色，有时可带少许血丝。当痰量增多，为黄色痰或绿色痰时提示有感染，必要时做细菌培养。应注意观察有无皮下气肿、气胸及出血等并发症。在病情许可的情况下，可取半卧位，以防止气管套管远端压迫或刺激气管前壁黏膜，使之糜烂，形成假膜。 2.2.4气管套管的护理气管内套管每4～6h清洗消毒1次，内套管取出时间不宜超过30min，若内套管取放过程不畅，说明内外套管之间有分泌物粘连，应及时拔出内管，在消毒内套管的同时立即给予雾化吸入并彻底吸痰，防止分泌物在气管内形成痂皮阻塞气管造成窒息。套管的固定带应打手术结，松紧适宜（以放进1个指头为宜），防止患儿拉扯固定带使整个套管脱出，发生窒息，同时床旁备气管切开包。 2.2.5药物不良反应的观察平阳霉素是一种抗生素类抗肿瘤药，主要抑制血管内皮细胞DNA的合成，抑制血管细胞增生，使肿瘤细胞坏死，血管瘤消退。有文献报道平阳霉素治疗血管瘤、血管畸形可发生可逆性和不可逆性不良反应[2]，467例中发生可逆性不良反应46例（9．8％），主要为发热、局部溃疡、恶心呕吐、变态反应，经对症处理均治愈；可逆性不良反应与用药剂量无关，可作对症处理；不可逆性不良反应8例（1．7％），主要是间质性肺炎、张口受限、局部组织凹陷、色素沉着，可能与局部用药剂量有关，应停止用药。所以护士应当注意观察治疗过程中有无上述不良反应发生，以便及时处理。本例患儿经先后4次行平阳霉素局部注射术，无不良反应发生。 2.2.6饮食护理给患儿进清淡、营养丰富、易消化食物，进食应少量多餐，多饮水，保持口腔清洁。注意进食时不要躺着，应采取半卧位或坐位进食。 |
