（南昌大学第一附属医院a.皮肤科；b.儿科，南昌330006） 关键词：血管瘤，巨大，颜面部；普萘洛尔；婴儿 中图分类号：R732，2文献标志码：B 文章绢号：1009一8194（2012）01一0071一02 1临床资料 患儿，女，2个月。因左侧颜面部包块2个月，左眼睁开困难20 d，于2011年12月21日至南昌大学第一附属医院就诊。患儿出生后左眼下方见一直径约3 cm不规则淡红斑，逐渐增大、隆起，颜色加深，呈鲜红色。生后1个月时于当地医院就诊，考虑血管瘤未予特殊治疗（图(A) ,家属发现患儿左侧脸颊皮下出现蓝紫色质软包块，压之体积可缩小，左侧脸颊逐渐隆起，左眼受挤压出现睁开困难。起病以来无发热等不适。患儿为同卵双胞胎姐姐，人工喂养，生长发育正常，其妹妹无血管瘤。患儿家属否认心脏疾病家族史，否认哮喘疾病家族史。 体格检查：T 36 · 4 ℃，P 132次．min 1，R 32次· min 1，BP 82 / 53 mmHg（1 mmHg 0 · 133 kPa），体质量4。左侧下睑、脸颊可见地图形鲜红色斑块，面积约6 · 0 cm><4.7 cm，质软，境界清楚，表面呈红色分叶状，皮下可触及类圆形蓝紫色包块，境界不清，质软，可压缩，无出血，无破溃，左侧脸颊较右侧明显隆起，左眼睁开困难（图(B)0浅表淋巴结未触及，其他系统检查正常。实验室及辅助检查：血、尿、大便常规，肝肾功能，血糖，血清电解质检查正常。甲状腺激素：FT3 9 · 04 pmol • L一1（正常值3一9 pmol • (I),FT4 29 · 26 pmol · L一1（正常值9、25 pmol • L-l ), TSH正常。患儿清醒活动时心电图检查示窦性心动过速。心脏彩超：房间隔中央见2 mm连续中断，考虑小房间隔缺损合并卵圆孔未闭。胸部正侧位x线片及腹部彩超检查正常。磁共振扫描颅脑（平扫）示：左侧额面部可见一欠规则异常信号影，大小约6 · 0 cm × 4 · 7 cm × 3 · 4 cm，境界欠清，呈稍长Tl稍长T?信号，内部可见多发线状分隔。脑实质内未见明显异常信号影；脑沟、脑裂未见明显加深；脑室系统未见明显扩大；中线结构居中。采用酶联免疫吸附法（ELISA）测得患儿血清中血管内皮生长因子（VEGF）水平明显升高，为679 · 5 · L一1（试剂盒为hVEGF'由R&D Systems，Inc提供）。诊断：l )血管瘤；2）窦性心动过速；3）房间隔缺损；4）卵圆孔未闭。治疗情况：住院治疗，第1天给予盐酸普萘洛尔（湖北华中药业） 0，5 mg · kg ，即1 mg口服，每12 h 1次， 24 h后血管瘤颜色变淡，瘤体变软，左眼较人院时稍睁大（图1 C)，维持原剂量治疗2 d；第4天改为盐酸普萘洛尔1 mg口服，每8 h 1次，连续3 d；第6 天（图1 D)患儿因受凉出现发热，体温达3 7 · 7 ℃，伴咳嗽，无咳痰，考虑上呼吸道感染，给予阿莫西林克拉维酸钾0 · 2 g静脉点滴，下午热退；第7天盐酸普萘洛尔加量为4 mg • d一1（1 mg • kg-I • d一l )，分4 次口服，住院治疗期间给予动态心电监护，定时查血糖、血钾，未出现明显不良反应，第8天带药出院，盐酸普萘洛尔维持4 mg ' d-lo第17天门诊复诊，左侧颜面部血管瘤较治疗前明显消退，双侧脸颊基本对称（图IE— F)。T 36 · 5 ℃，P 130次· mm丛R 32 次· min 1，BP 80/ 52 mmHg，血清电解质、血糖、心电图等检查正常，目前患儿仍在随诊观察中，待治疗4、 6周后复查血管瘤彩超及血清VEGF水平。 2讨论 血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤，新生儿发病率为1. 1％、3 · 8％，到1岁时可高达10 ‰、 12 ‰。男女比例为1：（3、 1982年J. B. Mulliken等根据细胞生物学和皮疹自然病程特点，将血管瘤分为两类：血管瘤和血管畸形。近年来的研究[ 3」表明，大部分草莓状血管瘤可自行消退，可不急于进行治疗，但如是混合性血管瘤和海绵状血管瘤在早期增生过程中不及时治疗，尤其在重要部位（如口、鼻、眼周等），可能导致功能障碍和（或）容貌破坏，如出血，溃疡，感染，视觉、吞咽及呼吸障碍，甚至出现威胁生命的并发症如充血性心力衰竭。 血管瘤的治疗方法较多，如激素治疗、硬化剂治疗、手术治疗、放射治疗、冷冻治疗及激光治疗等。 冷冻、放射治疗易留瘢痕，手术治疗许多情况下难以彻底切除，激光治疗价格昂贵且其效果目前仍存争议，多数人难以承受，硬化剂瘤体内注射也可能出现注射部位疼痛、组织坏死、感染等可能。2008年0Leaute Labreze等团在使用普萘洛尔治疗1例伴肥胖梗阻性心肌病和1例心输出量增加患儿（皆患颜面部血管瘤）时发现血管瘤亦明显好转。近年来国内外有许多学者报道采用普萘洛尔治疗不同类型和部位的血管瘤患儿取得较满意的疗效，且不良反应小。国内汤建萍等用普萘洛尔治疗225例儿童血管瘤疗效显著，无明显不良反应，对其他治疗方法失败的患儿仍有效，可作为婴幼儿血管瘤的一线治疗药物。目前认为普萘洛尔治疗血管瘤的可能机制有： 1 )对局部血管的收缩作用； 2）抑制血管生成因子表达； 3）加速血管内皮细胞凋亡； 4）抑制内皮细胞血管生成及基质金属蛋白酶9（MMP-9）的分泌； 5）作用G一蛋白信号等通路。其潜在的不良反应有心动过缓、低血压、支气管痉挛、嗜睡或失眠、梦靥、食欲降低、发汗、低血糖、暂时性肝酶升高等。 首次用药前3 d行动态心电监测，如无不良反应，视病情及疗效临床剂量可逐渐增加至1、3 mg • kg-d一1，分2一3次服用。另外停药时剂量在2周内须逐渐减少，而不应突然停药[5到。本例患儿为左侧颜面部巨大血管瘤，左眼受挤压睁开困难，在征得患儿家属同意并签用药知情同意书后，采用口服普萘洛尔治疗。治疗前行头颅磁共振检查排外颅内血管瘤可能，普萘洛尔口服起始量为0，5 mg • kg 1治疗24 h后血管瘤颜色变淡，瘤体变软，逐渐增加至1 mg • kg-I e d-I并维持该剂量，治疗第7天左眼能明显睁大，治疗第17天左侧颜面较人院时明显消退，双侧脸颊基本对称。患儿住院期间出现上呼吸道感染，并未因此停用普萘洛尔，观察期间定期测血压、心率、呼吸、血电解质、血糖、肝肾功能等均正常，未出现明显不良反应。通过本例治疗观察，笔者认为口服普萘洛尔治疗血管瘤，尤其特殊部位（口、鼻、眶周、外阴、乳房等）、面积大、部位深的血管瘤，不失为一种安全有效的治疗手段。 参考文献： [1]黄和平，胡琼华，婴幼儿皮肤增殖性血管瘤的治疗进展[J ]，中华医学美学美容杂志，2005，11（1)：61．．62， [2] Mulliken J B，Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations infants and children：a classification based on endothelial characteristicsCJJ. Plast Reconstr Surg，1982，69：412一422， [3] Mendiratta V，Jabeen M.Infantile hemangioma：an update[J].Indian J Dermatol Venereol Leprol，2010，76（5）：469一475、 [4] Leaute Labreze C，Dumas de la Roque E，Hubiche T，et al. Propranolol for severe hemangiomas Of infancyCJ]. N Engl J Med，2008，358（24）：2649理65L [5] 汤建萍，蒋艳玲，常静，等．普萘洛尔治疗225例儿童血管瘤疗效及安全性初步分析[J]，临床小儿外科杂志，2011，10（1）：33一35· [6] 何世英，张杰，丁劲松．普萘洛尔治疗血管瘤的作用机制及其应用研究进展[J〕．中南药学，2011，9（4）：274一27& |
