李权灵 【摘要】目的探讨肝细胞癌和肝海绵状血管瘤在动态CT增强扫描中的表现特点，研究多期动态增强扫描的诊断价值。方法抽取2005年1月至2010年12月间已确诊的肝细胞癌和海绵状血管瘤患者56例，其中肝细胞癌30例，血管瘤26例，回顾性分析他们的肝脏CT平扫和多期增强影像表现。结果56例平扫均出现肝脏低密度灶。肝细胞癌在动脉期CT增强特点为“快进快出”，动脉期表现为高密度，在门脉期和延迟期表现为低密度；海绵状血管瘤的增强特点为“快进慢出”，动脉期肿瘤边缘出现与腹主动脉密度接近的斑片状、结节状强化，强化程度接近周边动脉，结节状强化是CT诊断肝海绵状血管瘤的特征性表现［1］，门脉期上述强化灶互相融合，同时向肿瘤中央扩展，延迟期扫描时整个瘤体均匀强化，密度高于或等于肝实质密度。结论肝细胞癌和肝海绵状血管瘤在螺旋CT增强多期扫描中各有典型的表现特征，鉴别两者的关键是在于动态增强扫描。 【关键词】肝脏；多期动态增强扫描；肝细胞癌；肝海绵状血管瘤 肝细胞癌和海绵状血管瘤都是肝脏最常见的肿瘤，但前者是恶性肿瘤，后者属于良性肿瘤，所以鉴别它们意义重大，两者在CT平扫时都表现为低密度灶，仅凭平扫鉴别它们难度较大。螺旋CT扫描速度快，能在一次注药的情况下完成多期动态扫描，从而获取更多的血管、肝实质及病灶在增强各期的动态变化特点，从而为肝细胞癌和肝海绵状血管瘤的鉴别诊断提供了理论依据。 1资料与方法 1.1一般资料 抽取2005年1月至2010年12月间例已确诊的30例肝细胞癌和26例海绵状血管瘤患者，其中肝细胞癌30例共35个病灶，男21例，女9例；血管瘤26例共38个病灶，男8例，女18例。56例患者均经手术或穿刺取检病理确诊。 1.2扫描方法 患者空腹，于扫描前20min口服3%泛影葡胺充盈胃肠道，利用西门子公司的VOLUMEZOOM多排螺旋CT扫描机，行全肝容积扫描，然后行增强扫描，用高压注射器经前臂静脉注入80～100ml优维显(300mgI/ml)行螺旋CT三期扫描，注射速度4ml/s。18～28S行全肝动脉期扫描，60～70s行门脉期的全肝扫描，120～300s行延迟期的全肝扫描。 1.3强化分期标准 判断肝动脉期标准：①主动脉呈高密度影均匀明显强化。②肝实质无强化或轻度强化。③腹主动脉的分支(肝动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、脾动脉等)明显强化。④肾皮质均匀强化，髓质无强化或轻微强化，皮、髓质分界十分清晰。⑤胰腺明显强化。⑥脾脏不均匀明显强化。判断门静脉期标准：①肝实质明显强化。②下腔静脉、肝静脉、门静脉及分支、脾静脉明显强化。③脾脏均匀强化。④肾实质均匀浓密强化。判断延迟期标准：①肝脾密度下降。②下腔静脉、门静脉及分支轻度强化。③肾盂、输尿管有浓密造影剂充盈。 2结果 2.1平扫 56例患者共检出病灶73个，病灶多呈圆形或类圆形的低密度，部分呈分叶状改变，其中有3例血管瘤患者的4个病灶伴有高密度钙化灶，8例肝癌患者中8个低密度灶中可见更低密度的变性、坏死病灶；单发病灶43例，多发病灶13例；病灶直径1～3cm的有18个，3～5cm的有35个，5cm以上的20个。 2.2增强扫描 肝海绵状血管瘤在动脉期18%(7/38)强化为均匀高密度，74%(28/38)表现为强化不均匀的高密度或周边结节样增强，8%(3/38)无明显强化改变；门静脉期42%(16/38)表现为均匀高密度，47%(18/38)表现为不均匀高密度或周边高密度，5%(2/38)表现为等密度，6%(2/38)无明显强化改变；延迟期71%(27/38)高或等密度，26%(10/38)为周边高或等密度，3%(1/38)无明显强化改变。肝癌35个病灶在动脉期有94%(33/35)出现强化改变，其中49%(17/35)病灶表现为高密度，46%(16/35)表现为等密度，6%(2/35)表现为低密度；门静脉期、延迟期时扫描全部病灶均表现为低密度。 3讨论 螺旋CT扫描速度极快，能在肝动脉期和门静脉期分别行2次或3次全肝扫描，肝脏供血是由肝固有动脉和门静脉双重供血，肝动脉占20%～30%，门静脉占75%～80%。利用肝脏双重血供和肝细胞癌主要由肝固有动脉供血的特点在增强的不同时期获取肝脏和病灶强化表现的图像信息，来分析肝细胞癌的强化特点。肝细胞癌主要是由肝固有动脉血滋养，且大多为富血供型，因此在增强动脉期，CT值快速升至峰值，并超过肝实质，出现早期高密度强化征象，病灶的峰值停留时间很短，随后迅速下降，而门脉期时肝实质的强化才到达峰值，此时肝细胞癌病灶的密度开始下降，两者密度相等时出现等密度交叉，延时扫描病灶的密度进一步下降，与明显强化的腹主动脉下降速度相当，随着肝实质的CT值继续上升，病灶表现为低密度，肝细胞癌强化的特点为“快进快出”，这是肝细胞癌的CT多期增强扫描的典型特征。肝细胞癌在动脉期表现为显著强化表现为高密度或等密度，而门静脉期和延迟期则表现为低密度。本组病例35个病灶中动脉期出现强化改变达94%(33/35)，而门脉期及延时期扫描全部表现为低密度，与肝细胞癌的血液供应特点相吻合并符合肝细胞癌“快进快出”的典型动态增强特点。 肝海绵状血管瘤在肝血管瘤中的所占比例极高，可以说发生在肝脏的血管瘤几乎都是海绵状血管瘤［3］，尤其是女性5cm以上者有潜在出血的危险，瘤体外观呈紫红色，质地柔软，可压陷，一般无包膜［4］。光镜下见血管瘤是由大小不等血窦和纤维间隔组成，血窦腔内衬单层扁平内皮细胞，腔内充满血液，血窦内有时可见血栓形成、血栓钙化，这是部分病灶中心始终不强化的病理基础。由于肝血管瘤是一团先天性发育分化不完全的异常血管，其发育进程往往与正常肝实质同步，发育成熟后生长速度极慢或停止。肝海绵状血管瘤CT平扫图像上表现为轮廓清楚的圆形、卵圆形的低密度影，部分密度不均匀，这可能与其瘤体内存在瘢痕纤维或血栓形成有关。肝海绵状血管瘤典型的动态CT增强扫描特征表现为动脉期肿瘤边缘出现与腹主动脉密度接近的斑片状、结节状强化，门脉期上述强化灶互相融合，同时向肿瘤中央扩展，延迟期扫描时整个瘤体均匀强化，密度高于或等于肝实质密度，部分瘤体中心可见无强化改变的不规则低密度区，提示为纤维化或血栓化的部分。本组38个病灶在动脉期18%(7/38)强化为均匀高密度，74%(28/38)表现为强化不均匀的高密度或周边结节样增强，8%(3/38)无明显强化改变；门静脉期42%(16/38)表现为均匀高密度，47%(18/38)表现为不均匀高密度或周边高密度，5%(2/38)表现为等密度，6%(2/38)无明显强化改变；延迟期71%(27/38)高或等密度，26%(10/38)为周边高或等密度，3%(1/38)无明显强化改变。可见本组病例的强化特点与肝海绵状血管瘤的病理基础相符合，具有典型的动态强化特点，即“快进慢出”或称“早出晚归”的特点。 肝细胞癌与海绵状血管瘤二者鉴别的关键在于动态增强扫描，扫描时抓住动脉期、门静脉期和延迟期时相，动脉期出现明显增强，而门静脉期呈低密度者，强化特点为“快进快出”则高度提示肝癌的可能，强化特点表现为早期边缘斑片状、结节状强化，而后逐渐向中央充填呈均匀的高密度或等密度为肝海绵状血管瘤的动态增强特征，具定性诊断的意义。 |
