罗云峰，张普生 （南方医科大学珠江医院血管外科，广州510282） 海绵状血管瘤在新的分类中属于静脉畸形，是脉管畸形中最常见的一种，由大小不等的扩张静脉构成。2010年1月～2011年6月，作者采用手术联合半导体激光治疗8例海绵状血管瘤患者并取得较好的效果，现报告如下。 1：临床资料 1．1：一般资料 本组患者共8例，其中男2例，女6例；年龄11～65（平均31）岁。临床表现为病变部位软组织出现逐渐缓慢增长的包块，皮肤表面颜色青紫、压痛，触及明显血管搏动2例，有局部肿胀或隆起、胀痛8例，局部皮温高4例，可见粗大明显充盈或迂曲静脉5例；病变类型均为丛状或团状分布，侵犯肌肉组织。8例患者血管瘤发生部位、侵犯组织程度及其他临床资料见表1。
1．2：诊断标准 按Mulliken等分类法诊断均属血管畸形类血管瘤。术前彩色多普勒超声提示瘤体血流丰富，并可探及静脉相为主的血流频谱。核磁共振或CT增强检查显示不规则强化。 1．3：设备 HOP－100半导体激光手术刀（北京龙慧珩医疗科技发展有限公司），波长830nm，光纤直径0．6mm。套管穿刺针数支，造影导管1根。 1．4：手术方法 根据彩超、CT检查及术前查体情况，确定血管瘤范围、深度及其所侵犯组织拟定手术入路。麻醉方式选择有硬膜外、臂丛神经麻醉。 手术：常规术野消毒铺巾，切开皮肤多数能见到血管瘤样组织，向四周分离皮瓣，用16G套管针刺入瘤体深部，将激光光纤导入瘤体，压迫瘤体，以14W／s功率，按1cm距离边退光纤边烧灼，采用多点扇形穿刺对整个瘤体进行烧灼处理；烧灼后压迫病灶15～20min。手术从瘤的边缘解剖分离，寻找明显供血主支血管进行切断、结扎，尽可能切除瘤体组织，但同时也要注意保存肌肉的功能，在切除的瘤体内可见血栓，术中明显减少出血；如遇粗大扩张静脉，用16G套管针刺、置入导丝，顺导丝插入造影用的导管，退出导丝，将激光光纤导入到位后，撤退导管，按上述方法激发激光烧灼；对于皮下粗大、明显充盈或迂曲的静脉也可按此法进行血管闭合，以避免更多或更长的切口。手术时间1～5小时，平均3．5小时。术后放置引流，局部加压包扎1周。以后，定期每个月在超声引导下，将平阳霉素8mg加入生理盐水10ml局部瘤床注射，1次／月，共4～6个月。 1．5：疗效评判方法 治愈：手术后随访6个月症状和体征消失并未再复发者。 好转：术后随访6个月症状和体征减轻或无加重者。 复发：手术后症状和体征无明显改进、曾有好转后短期内复发或者症状和体征较手术前加重。 2：结果 本组8例患者均获随访，随访时间6～18个月。 6例治愈，2例好转；无复发病例。治愈率75％（6／8），未遗留组织畸形及功能障碍。 3：讨论 海绵状血管瘤是脉管畸形中最常见的血管疾病，是血管内皮源性先天性发育畸形，可发生在身体各个部位，包括皮肤、皮下组织、神经、肌肉、骨骼以及内部脏器等位置［3，4］。它是由大小不等的扩张静脉构成，随着年龄的增长，原扩张的静脉进一步扩张，潜在的畸形静脉开始逐步扩张。主要表现为肿块质地柔软，有时可触及静脉石，无明显边界，体位移动试验阳性，穿刺可抽出静脉血，部位较深的海绵状血管瘤生长缓慢，位置深，边界不清，表面皮肤颜色青紫或正常，常因局部包块被发现，很少有不适症状，部分患者病变略浅皮肤可稍有隆起，累及肌肉和神经时，肌肉收缩时可产生疼痛和功能障碍，治疗上主要通过手术切除。由于海绵状血管瘤血运丰富，术中易大出血，给手术增添了难度；其范围广，边界不清，是导致肿瘤复发的关键。瘤体为曲张的血管团者，较易辨认，但大多数瘤体表现为海绵样网状结构，则不易辨别，致使手术遗漏病变。当肿瘤侵犯至深部肌肉的多层组织时保存功能与彻底切除肿瘤就成为矛盾，例如胫前肌群的功能不能互相代替，整块肌肉切除或过多的切除，难以得到其它肌肉的代偿，可导致足下垂，为了保存肢体功能，可能影响手术的彻底性。 作者近期采用了手术联合半导体激光的方法治疗肢体海绵状血管瘤，是术中以“多点、扇形”穿刺方式，将半导体激光光纤导入到瘤体组织内，利用激光被血管畸形组织内大量还原型血红蛋白高选择性吸收，而其它组织吸收极少，激光能量主要分布在病变内部，光能以热能方式作用于血管内皮层，产生选择性凝固破坏作用，通过外压使之闭合的原理［5，6］，减少血管瘤的血运，再进行手术切除。对于切除后功能丧失或不能替代的肌肉部分，术中经过激光处理保留，不予切除，术后通过压迫残余的瘤体，其血管也能萎缩达到治疗效果。对于合并有动静脉瘘者，应切断、结扎瘘支或供血支动脉［7］。本组4例合并有动静脉瘘患者，经加瘘支切除后，有3例可取得治愈效果，另1例可能是因踝部结构复杂，不易完全切除瘘支，但激光处理后可能弥补消除部分遗漏的动静脉瘘血管支，致使效果也能达到好转。作者的经验是：在不导致大出血的情况下，先尽可能的处理动静脉瘘支，减轻血管腔内张力，减少激光处理过程中的穿刺出血，由于本组4例动静脉瘘情况均不严重，本法不一定适合伴有严重动静脉瘘的蔓状血管瘤。 经过临床观察，作者体会到手术联合半导体激光的方法治疗肢体海绵状血管瘤有如下优点： （1）经激光处理后的瘤体，由于血管瘤内血管大部分被破坏或腔内形成血栓，在解剖瘤体时出血减少，给完整切除创造了较好的条件。 （2）已被激光处理的瘤边缘组织，即使遗漏未被切除，因瘤组织逐渐萎缩，术后也不会复发。 （3）血管瘤引起疼痛的部位大多位于肌腱及肌肉的骨附着点处，神经末梢丰富，这些末梢神经可因激光的凝固作用而变性，术后疼痛症状明显减轻或消失。 但是为了确保手术效果，对于激光治疗应注意一下几点： （1）发射激光时应挤空血管内血液，处理结束后应继续压迫15～20min，使病变血管更好的闭合。 （2）在邻近重要神经或大血管的地方，应保持1．5cm的距离，以免引起烧灼损伤。 （3）对于位置较深者，可采用超声波引导，将针插入病变处，按激光置管烧灼操作方法处理，可避免不必要的损伤。 本方法虽然获得较好的治疗效果，并可作为治疗海绵状血管瘤的一种有效手段，但应用时间短、例数少，其远期疗效尚有待进一步观察，还不能完全替代现有的各种方法，临床医师还应择其所长，根据血管瘤的部位、类型及年龄合理选用。 |
