请选择 进入手机版 | 继续访问电脑版
血管瘤论坛 血管瘤非手术治疗 血管瘤非手术综合治疗

血管瘤非手术综合治疗

发布者: 血管瘤论坛   2007-7-18 16:10   996  

—、非手术治疗与手术联合治疗

       血管瘤手术治疗可治愈艮多患儿,常用的手术方法如下所示。

       (1)血管瘤面积较小的,可行瘤体切除后直接缝合皮肤,应注意切口的选择,保持体表形态及皮肤对合良好,减少瘢痕形成。

       (2)较大面积血管瘤瘤体切除后,局部皮肤、肌肉或组织器官缺损,则需行皮肤修复。病灶切除后,根据创基情况,选用自体皮片游离移植或皮瓣修复。皮瓣可选用局部皮瓣、带血管蒂皮瓣、游离血管吻合皮瓣、远位皮管移行修复。有组织器官缺损如耳、唇、鼻等,则需行器官再造。

       (3)手术治疗风险大,有以下缺点:①婴幼儿年纪小,承受较大手术易出现危险。②麻醉危险:小儿在承受长时间较大手术时易产生并发症。③出血:手术时出血易产生血容量不足,出现出血性休克。④有的血管瘤侵犯机体深部,病灶不能彻底治愈,而且又要行组织器官修复,手术复杂,影响患儿体表形态。因而,很多患儿家长及医生较少选用手术疗法。手术治疗时间短,效果快,治疗对象多是切除病灶后能直接缝合皮肤的患者。在设备、技术较好的医院才能进行复杂、严重血管瘤的手术治疗。

       血管瘤非手术治疗方法很多,有激素治疗、激光治疗、硬化剂注射治疗、放射治疗、冰冻治疗、高频电凝固治疗、普恭洛尔治疗、同位素敷贴治疗、恒定磁场治疗、中医中药治疗、弹性压迫治疗、水蛭治疗等。以上各种方法通过联合用药,可増加疗效,缩短疗程。

       非手术治疗费用少,危险性小,多为患儿家长可接受的方法。临床上非手术治疗方法效果明显,不但可以治愈简单、面积小的血管瘤,对大面积较复杂的血管瘤也多能治愈,但不能对所有复杂、严重血管瘤都能治愈,且治疗时间长,内服类固醇或普蔡洛尔治疗时均有药物的副作用。类固醇有小儿发育迟缓、虚胖、多毛、低钙等副作用;口服普恭洛尔治疗时要排除禁忌证:如哮喘、过敏性鼻炎、气管支气管炎、肺炎、心动过缓、心率不稳、重度房室传导阻滞、心源性休克、低血压及心力衰竭等;硬化剂注射有药物过敏反应,局部瘤体组织坏死而使瘤体表面形成黑痂、溃疡,甚至有导致小指(肢)体或表面器官坏死的可能。

       选用手术治疗还是非手术治疗两者如何取长补短及联合治疗以提高疗效?严重、大面积复杂血管瘤,因手术出血、麻醉及修复等因素,患儿难以承受手术,术中危险性大,可先行非手术法治疗,使瘤体有一定缩小、血流量减少,从而减少术中出血量、减少术中危险性;部分手术后血管瘤术中切除不彻底,或术后复发,多数行非手术治疗后能治愈。

二、常用的非手术综合治疗方法

       (一)平阳霉素联合尿素瘤内注射法

       1.方法
       平阳霉素8mg+0.9%氯化钠溶液4tnl+2%利多卡因1ml,局部常规消毒,穿刺抽出血液后,注射40%医用尿素,病变较浅者使瘤体变苍白和肿胀为佳,病变较深者感注射阻力稍増加为止,瘤体较大者注射剂量不超过20ml,然后更换注射器。注射平阳霉素,注射剂量每次不超过8mg,病变特大者不超过16mg。对较大范围病变采用多点注射,然后每日注射尿素一次,每周注射平阳霉素一次,治疗过程中,如穿刺后抽不出血液或注射后局部肿胀、发红、疼痛等则停止治疗,最长治疗一个月。第一疗程平阳霉素注射总量不超过40mg,如果病情未愈,三个月后行第二疗程的治疗。

       2.效果
       平阳霉素联合尿素瘤内注射比单纯平阳霉素或单纯尿素注射的治愈率高,疗程明显缩短,并发症减少。平阳霉素的药理作用是抑制DNA合成和切断DNA链,抑制细胞的代谢,并诱导细胞的凋亡。平阳霉素注入后易在局部高浓度聚积,破坏血管内皮细胞及其间质,抑制其生长,使内皮细胞萎缩、破坏,血管腔变狭窄,最后闭锁,从而使瘤体破坏、萎缩而最终消失。平阳霉素对于大面积或血液回流较快的混合型和肌间海绵状血管瘤效果较差。平阳霉素对血管畸形有效,但注射量不易控制,注射过多、过浅容易造成表面皮肤黏膜坏死,产生瘢痕、色素异常、组织萎缩,可能出现发热、恶心、呕吐、腹泻、疼痛、肺纤维化等副作用。为了防止毒副作用的发生,会减少注射剂量,在一定程度上影响平阳霉素的疗效及治疗范围。

       尿素不是硬化剂,是栓塞剂,对人体无毒,是人体相容物质,适用于大面积血管瘤的治疗,应用的总剂量较大,无不良反应。尿素能通过对血管瘤内皮细胞的组织形态的改变达到治疗目的,尿素引起瘤体血管强烈收缩,血管内皮细胞皱缩、肿胀、坏死,血管瘤退化,被结缔组织取代。尿素局部多次注射易产生破溃、瘢痕、组织挛缩等并发症。

       两药联合应用,利用两种药物各自优点克服其局限性,由于平阳霉素的全身副作用限制其用药总量及间隔时间,不能大剂量和连续每天应用。而尿素对全身副作用小,可连续注射,持续作用于血管内皮细胞,达快速治愈,减少两种药物应用剂量,减少药物的毒副作用以及减少并发症。平阳霉素联合激素,亦可选用地塞米松、曲安奈德等等。

       (二)平阳霉素加醋酸泼尼松联合注射

       1.治疗方法
       平阳霉素8mg+生理盐水4ml+2%利多卡因1.5ml,再加入25mg醋酸泼尼松混匀。每次用药量平阳霉素不超过8mg,醋酸泼尼松不超过25mg。皮肤消毒后,从瘤体周边正常皮肤进针,沿水平方向进入瘤体,向瘤体内注射药物至瘤体稍苍白、肿胀为度。勿在血管瘤表面进针,以免针眼出血、药液渗漏,降低治疗效果。血管瘤面积较大,采用分次注射,先外周后中央,以防治疗期间血管瘤向周边进一步扩展。

       2.作用机制
       平阳霉素是广谱抗癌抗生素,对血管痛内皮细胞有抑制作用,药物入瘤体后与増生活跃的血管内皮细胞内DNA分子相结合,切断DNA单、双链,从而抑制内皮细胞增殖,促进血管退化。促进瘤体组织纤维化也是治疗血管瘤有效机制之一,对静脉血管壁有一定硬化作用。醋酸泼尼松是皮质类固醇激素,其使血管瘤退缩的作用机制与以下因素有关:①促使血管收缩;②抑制血管内皮细胞生长因子合成,抑制细胞有丝分裂和DNA合成,使新生毛细血管的生成受到抑制,同时提高胶原酶活性,具有使血管瘤消退的作用;③抑制未成熟的血管组织生成。

       平阳霉素与醋酸泼尼松有抑制血管性疾病生长的作用,两者合用产生协同增效,降低药物的副作用,减少药量。平阳霉素常见的副作用:①皮肤色素沉着、纤维化;②发热;③恶心、呕吐、腹泻;④肺部纤维化炎样病变。醋酸泼尼松能有效预防平阳霉素注射后引起的副作用,如发过热和过敏反应。

       临床实践证明,平阳霉素与醋酸泼尼松合用方法简单,疗效显著,无明显副作用及并发症。只要用药方法适当,很少产生瘢痕,具有治愈血管瘤,又有远期美容效果,为治疗血管瘤较优方法,值得临床推广应用。

       (三)尿素、利多卡因、去甲肾上腺素混合液局部注射婴幼儿血管瘤

       方法:尿素2g、0.5%利多卡因0.5ml、生理盐水3.5ml、去甲肾上腺素0.1ml混合,从血管瘤边缘正常皮肤进针,注入药液至瘤体表面稍胀及颜色苍白为止。
本方法比其他硬化剂相比有以下优点:①去甲肾上腺素有强的收缩血管作用,使硬化剂停留在瘤体内的时间延长,增强硬化剂作用,加快血管瘤治疗速度;②尿素本身为机体代谢产物,对身体的副作用及并发症少;③利多卡因具有局麻作用。对婴幼儿血管瘤来说本法是一种简单有效的非手术的联合用药法。

       (四)内服醋酸泼尼松激素、硬化剂注射、激光联合治疗大面积复杂的混合型血管瘤

       1.治疗方法
       (1)内服醋酸泼尼松:按每公斤体重3~4mg隔天服一次,两个月为一疗程,逐步减量,停药一个月后可服第二疗程。
       (2)硬化剂注射:多用50%葡萄糖5ml加强的松龙25mg,多点注射。
       (3)激光:每月照射一次

       2.糖皮质激素作用
       (1)血管收缩:使婴幼儿血管瘤血管收缩、血供减少、血栓形成,进而使血管闭塞、血管瘤停止生长直至消退。服药后末梢血管对生理的血管收缩物质更敏感,加速瘤内血管收缩,实际上对末梢血管起到药物结扎作用。

       (2)糖皮质激素与糖皮质激素受体结合形成激素-受体复合物,与靶基因中的激素反应元件相互作用,从而抑制VEGF分泌,阻碍血管内皮细胞的増强,促进血管瘤消退。激素可以诱导血管内皮细胞凋亡,抑制血管内皮细胞增殖。

       (3)临床提示:血管瘤患儿血清E2水平显著高于正常婴幼儿。实验研究表明:雌激素能扩张血管,高水平雌激素与肿瘤细胞中的雌激素受体结合,促进血管瘤内皮细胞增殖,加之雌激素对微血管的扩张作用,从而表现出雌激素对血管瘤生长有促进作用。糖皮质激素与雌激素均为类固醇激素,具有相同的分子结构笛烷,但糖皮质激素与雌激素的许多生物作用表现出拮抗性。小儿某些类型血管瘤的生长可能存在雌激素依赖性,给予外源性糖皮质激素后,一方面抑制了肾上腺皮质分泌雌激素,血清E2水平下降;另一方面糖皮质激素可于细胞水平阻止雌激素与其特异性受体结合以及结合物E-ER复合物向细胞核内转移,从而抑制血管内皮细胞的增殖。

       3.硬化剂注射
       硬化剂为50%葡萄糖+醋酸泼尼松,可引起局部瘤组织无菌性坏死或局部瘤组织纤维化。

       4.激光
       应用激光的热效应、光效应、电磁场效应的作用,每月照射一次。

       5.三种方法联合法
       对大面积混合型血管瘤有以下优点:①难于手术或不能手术的首选本法;②经济、方便;③大面积。

       (五)中药外敷联合微波治疗皮肤血管瘤

       治疗方法:山慈菇、水蛭、穿山甲、用&仁、红花、丹皮、黄连、冰片等份礦为细末,过40目筛,以适量芝麻油调成糊状,将药膏均匀敷于肿瘤表面,覆盖整个瘤体及周围约1cm范围,厚度约1mm。药膏敷好后给予微热治疗。根据肿瘤大小、形态、位置不同选择微波治疗机的不同波源探头,垂直对准肿瘤部位,探头距离皮肤1〜2cm,肿瘤旁皮肤上(探头覆盖范围内)固定测温探头,选择温度42-44P,每次治疗时间60min。治疗结束后即可擦去药膏。每3天治疗一次,10次为一疗程。中医认为血管瘤是由于先天肾中伏火,精有血丝,以气相传,生子,故有此疾,终变火旺。中药外敷处方的组成为:慈姑软坚散结,拔毒消肿;水蛭破血逐瘀,通经消肿;穿山甲功在通泻,行气活血,祛痰散结,消肿溃坚;桃仁、红花活血通经,祛瘀畅络;黄连、丹皮清热凉血,解毒消肿;冰片凉血解毒,助药透达。本方意在祛湿消痰,化瘀散结,解毒消肿。湿去则痰消,瘀散则结开,毒解则消肿,痰消瘀散毒解则气血通畅,肿瘤自消。

       热疗可有效提高肿瘤组织的温度,使之处于有效杀伤范围之上。由于肿瘤组织与正常组织相比有较高电导率,而其中的血液灌注率又较低,故微波热效应明显。肿瘤局部加热后散热缓慢产生热聚集,使肿瘤区温度高于正常组织5-10%:这一温差对肿瘤细胞造成热损伤,可引起肿瘤细胞核脱氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)破坏,白蛋白合成抑制;细胞膜系结构破坏,可引起细胞能量转换,物质转运、信息传递、功能代谢的改变使肿瘤组织及细胞中蛋白质迅速凝固、变性、坏死,导致细胞死亡、瘤体缩小。采用此种方法治疗的主要原因有:首先微波照射可破坏细胞膜的稳定性,促进中药的渗透和吸收;其次微波照射升温,可使中药活性增强,显著提高疗效。同时,外敷中药可保护皮肤,避免热疗烫伤,有利于提高热疗的治疗温度,提高热疗效果。

       (六)缝扎加瘤体内注射治疗血管瘤

       治疗方法
       局麻下用丝线结扎瘤体周围主要血管,例如唇血管用丝线贯穿缝合唇血管。打结处碘仿纱条衬垫,瘤腔内注射多点平阳霉素8mg(生理盐水、2%利多卡因各半稀释成4~8ml、加强的松龙25mg),进针不可过浅。贯穿缝扎1〜3天后拆除。间隔5〜7天可行第二次注射平阳霉素,方法同首次,但不可缝扎血管。

       缝扎后瘤体注射平阳霉素,可以较长时间保持瘤腔内平阳霉素的高浓度,充分发挥平阳霉素对血管内皮细胞的破坏作用,使血窦腔变小、纤维化,从而达到治疗作用。为使硬化剂在瘤腔停留较长时间,肢体血管瘤可在肢体近端上止血带,注药后3~5分钟再逐渐松止血带,或在瘤体基底注射生理盐水,使瘤基底及周围肿胀,减少瘤体血流速度及血流量,或在瘤体周围用压迫法减少瘤体血流量,注射硬化剂5分钟后再松除压迫,上述方法均可以使硬化剂在瘤腔内高浓度停留较长时间,提高注射法疗效。

       (七)尿素与甲泼尼龙联合治疗巨大血管瘤伴血小板减少

       巨大血管痛伴血小板减少(Kabasach-Merrittsyndrome)系1940年由Kabasach和Merritt首先报道,表现为巨大的血管瘤并发局部血管内凝血、血小板减少、凝血因子缺乏、贫血,是一种起病急、进展迅速的血管疾病,国内外文献统计本病发生率仅占血管瘤的1%左右,但死亡率达10%〜37%,故应予高度重视。

       1.诊断标准
       (1)血管瘤的诊断:以Mulliken分类法为基础,依据临床表现、彩超及MRI影像上的差异,初步诊断出血管瘤,排除血管崎形。
       (2)巨大血管瘤伴血小板减少的诊断:依据血管瘤的典型病史、出血倾向、血小板减少及相应的血液学表现。

       2.治疗方法
       常规消毒瘤体及其周围皮肤后,取400g/L尿素溶液3~4ml,于瘤体局部多层多点交替注射,注射剂量根据瘤体大小、部位、患儿年龄、病情而异,一般为每天一次,也可2〜3周一次,连续注射2-4周;根据血小板情况联合甲泼尼龙按2~4mg/(kg.d)行局部注射治疗,血小板严重减低者可同时静脉注射甲泼尼龙,一般总剂量为20~40mg/d。定期检查血小板,每周一次,待血小板稳定且恢复正常后,甲泼尼龙减量至10mg,连续注射一周,待血小板减低无反复,改为口服泼尼松片5~10mg/d,晨起顿服,以后逐渐减量至停用激素。

       尿素属于硬化剂的一种,是人体一种正常代谢产物,为人体的相容性物质,对人体无明显不良反应且在体内无蓄积。尿素的作用机制如下:注射尿素后瘤体内出现无菌性急性炎症改变、变性、渗透和增生,1~2周后炎症消退,新生的结缔组织取代血管瘤组织;尿素能破坏细胞基质;尿素是—种细胞毒剂,能抑制肿瘤细胞的生长繁殖,并直接作用于肿瘤细胞酶系统,如碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶或与多核昔肽合成有关的核酸酶等,影响多核昔酸代谢;高浓度尿素能打开蛋白链,使氨基酸侧链及蛋白多肽主链结构变化,以致蛋白质变性溶解;尿素的高渗透压可对肿瘤起杀伤作用;糖皮质激素可能是増加毛细血管床对缩血管物质的敏感性,使血管收缩导致瘤体缩小,抑制未成熟血管内皮细胞核纤维细胞增殖,诱导细胞凋亡,使肿瘤停止生长,瘤体缩小,直至完全消失;阻止纤维蛋白溶解,降低体内血栓损害;抑制血小板与血管的相互作用,阻止血栓形成;糖皮质激素刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放,使血小板数目回升。




相关推荐

病友日记 更多  ▶
返回顶部