Nd:YAG激光的工作端使用光导纤维，可手持光导纤维进行操作，简便、安全，治疗时间短，出血少，光斑小，可以准确凝固病灶，对于口腔内黏膜、咽喉部、舌根等部位的静脉畸形特别适用。但由于激光穿透深度有限，对深层静脉畸形治疗困难，此时釆用手术翻瓣显露病变、结合激光照射的所谓翻瓣激光术治疗深部静脉畸形，是一种比较理想的综合治疗手段。 翻瓣激光照射是否会对面神经造成损伤？为了弄清这一关键问题，首先通过对家兔面神经的Nd:YAG激光照射实验，初步获得了Nd：YAG激光照射家兔面神经的剂量与损伤关系。实验的检测手段包括家兔的面肌肌电测量、面部表情的分类、分级评分、神经染色的组织病理学检查等。结果发现：240J/cm²的激光功率密度照射可致面神经不可逆损伤，导致永久性面瘫。而在激光功率为70〜120J/cm²时，家兔的面神经可有轻度变性，经过3~6周，可逐步恢复。经过对家兔面肌肌电图的测定，证实面神经的功能可以恢复。 随后开展的手术翻瓣联合Nd:YAG激光照射治疗深部静脉畸形的临床应用研究获得成功，特别是对于腮腺咬肌区、下颌下区的静脉畸形的治疗，达到了保留面神经的预期效果。手术翻瓣联合Nd:YAG激光治疗的方法是：首先全麻，待全麻显效后常规消毒铺巾。根据病变的不同部位，进行各种手术切口设计：如腮腺区肿块作腮腺区手术的常规“S”形切口，颈部肿块做“弧”形切口，额部者做冠状切口等，以充分暴露病变区。切口的设计以不影响皮瓣供血及符合美观要求为原则。逐层解剖暴露病变，遇有血管破裂出血者，则采用边暴露边激光照射凝固的方式向周围扩展。对于较深层的病变，可先行浅层病变凝固，将浅层病变剥离后，继续暴露深层以激光继续照射，直至病变完全萎缩。 Nd:YAG激光翻瓣照射静脉畸形时，应考虑周围正常组织结构的热损伤问题。涉及的组织主要有神经、血管、肌、骨和腺体等。由于Nd:YAG激光可被血红蛋白选择吸收，在照射其他组织如肌、腺体等时，不出现组织挛缩，形态无明显变化或照射中心点变苍白，与病变的颜色反差易于区别而不致误伤。同样，静脉经照射后，管壁破裂出血，也较易与病变区别并做结扎处理。激光照射骨后，可致点状骨膜炭化、发黑，而无挛缩；因与病变不同，也较易区分。治疗中主要应注意避免神经被误照。面神经呈树网状分布且较纤细，而病变往往将其包绕。除保证Nd：YAG激光剂量在神经安全域内以外，还应仔细辨认，避免盲目照射，并观察照射靶区的即刻反应，同时以冰生理盐水降温，这样可大大减轻神经的热损伤。实践表明，病变萎缩而面神经完好保留可以做到。动物实验表明，Nd：YAG激光照射与兔面神经损伤存在量效关系，安全域内的激光剂量可用于治疗血管畸形。实验研究证实，面神经照射的安全剂量为70W/cm，能量密度为140J/cm²。实际操作中，根据病变大小计算激光功率密度，即光纤末端到目标1.0-1.5cm左右，测算光斑圆形面积，调节输出光功率，保持在30〜70W/cm²的有效范围，照射时以冰生理盐水持续冲洗降温。治疗剂量以70〜140J/cm²为宜，照射由边缘向中央进行扫描，可见病变立刻萎缩、消退或成黑色块状。深部病变经浅表照射，去除凝固块状物后继续照射，直至病变消失。 治疗结束后以氯霉素冲洗创面，分层缝合。酌情放置负压球或橡皮片，加压包扎。激光治疗后组织反应性水肿常见，可用激素控制。对于病变累及口底、咽侧的患者，常规行预防性气管切开术，以防术后肿胀、窒息。 当病灶位于额弓或颛下窝等较深部位，无法暴露其最大病变截面时，深部病变只能配合硬化剂或其他注射治疗。术前影像学检查如B超、MRI可作为术前确定适应证与术后判断疗效的可靠依据。巨大型病变因累及多个组织器官，单纯翻瓣激光照射难以获得良效，治疗仍是棘手的问题，有待进一步研究。翻瓣激光治疗口腔颌面深部静脉畸形时，Nd:YAG激光的选择性治疗有助于避免周围组织损伤，免除手术切除可能带来的大出血，尽可能保存面部正常组织，增进美观和改善功能，提高患者的生存质量，具有良好的应用前景。 1999年6月〜2005年7月期间，开展手术翻瓣联合Nd：YAG激光治疗深部静脉畸形362例，228例病灶消除率大于75%，占62.98%；112例病灶消除率为50%〜74%，占30.94%；22例病灶消除率为25%〜49%，占6.1%；15例术后发生暂时性面瘫，占4.14%，术后2~6个月恢复正常；51例在手术翻瓣Nd:YAG激光照射中，联合手术切除部分病灶及硬化剂注射和铜针治疗，占14.09%。 由上得出的结论是，手术翻瓣联合Nd:YAG激光适合于80%的深部静脉畸形的治疗，对于巨大的深部静脉畸形，目前尚无特别有效的治疗手段。采用手术翻瓣激光凝固联合硬化剂注射、手术部分切除、静脉栓塞等综合方法，可以控制病灶。探索新的有效的治疗手段，是今后的研究方向。 |
