目的应用插人式微波内辐射热凝技术治疗口腔颌面部大型血管瘤。方法翻瓣或直接经皮肤、黏膜，将微波天线针插人瘤体，使组织凝固，达到止血和摧毁血管瘤组织的目的切除瘤组织，并进行修复。结果1988年以来对口腔颌面部血管瘤372例进行微波热凝、切除和重建手术的综合治疗，取得了显著疗效。结论此法通过组织翻瓣微波热凝一手术切除一整复等一系列手段，解决了口腔颌面部大型血管瘤治疗的难题。方法简便，安全可靠，提供了一条新的治疗途径。掌握微波热凝技术，预防并发症，是值得推广应用的。 口腔颌面部大型血管瘤并不少见，此类血管瘤常循组织间隙扩展至数个甚至数10个解剖区域，对患者面容和口咽功能等造成严重损害甚至发生大出血而危及生命。血管瘤的治疗方法甚多，但是对于口腔颌面部大型血管瘤，国内外普遍采用的激光冷冻和硬化等非手术方法的疗效甚微，外科手术也因肿瘤侵犯多个解剖区域，并经常涉及口腔领面部重要的解剖结构和术中难以控制的大出血，而十分困难。因此，有关口腔颌面部大型血管瘤治疗成功的病例报道甚少。1988年以来，我们对口腔颌面部血管瘤372例进行了微波热凝、切除和重建手术的综合治疗，取得了显著疗效。 1.材料和方法 1.1 微波技术 采用WBL4型2450MHZ肿瘤微波机，其辐射天线采用单根或多根针状插人式天线。将天线针插人血管瘤组织内行内辐射，使瘤组织脱水、凝固变性、血液凝固形成血栓、脉管闭塞，甚至使之炭化，以达到控制血管瘤术中出血和摧毁血管瘤瘤体组织的目的。 1.2 治疗方法: 1.2.1 切口设计、翻瓣或直接经皮肤、黏膜插人 综合瘤体的暴露程度器官功能保存和切口隐蔽性三要素进行手术切口的设计，翻开肿瘤表面皮瓣，暴露瘤体组织。 1.2.2 微波热凝 将微波天线针直接插人瘤体，使组织凝固，进行辅助止血和摧毁海绵状血管瘤。使海绵状血管瘤瘤体变实、窦腔闭塞、血液凝固；蔓状和混合型血管瘤组织变硬封闭畸形小血管，达到止血目的。 1.2.3 手术切除及修复 手术切除病变组织，可见剖面熟肉状、苍白无渗血。翻回皮瓣，缝合，放置引流。如遇侵犯皮肤大型血管瘤，切除后形成组织缺损，可采用局部皮瓣或邻位皮远位皮瓣和游离皮瓣等修复手段，进行缺损组织的修复。 1.3 临床资料 (1)从1988年7月-1997年7月，我科共收治口腔颌面部血管瘤372例。男209例，女163例，年龄57天-75岁。(2)血管瘤大小及分类。海绵状血管瘤372例，最小2cmx1.5x0.5cm，最大26cmx20cmx6cm；蔓状血管瘤20例，最小2.5cmx2cm，最大10cmx15cm；混合型25例，最小4cmx5cm，最大15cmx25cm。 2.结果 2.1 疗效评价标准: (1)特别满意：血管瘤基本切除，面部外形恢复特别满意；(2)满意:血管瘤大部分切除，外形恢复满意；(3)一般：血管瘤大部分切除，外形欠满意或并发面神经损伤，伤口愈合不良。 2.2 海绵状血管瘤: (1)有明确边界的能达到基本切除；(2)无明显界限或涉及颅底、面部深间隙、咽旁间隙和颈血管鞘的，其浅间隙部分，经过--次或多次手术也能达到大部甚至全部切除；(3)深间隙部分经微波直接热凝能得到有效控制；(4)满意效果，见表1。 表1 海绵状血管瘤治疗效果
类 型 特别满意% 满意% 一般%
巨大 41 44 15 大型 82 15 3 小型 96 4 -
注：肿瘤侵犯5-10个解剖分区的定为大型；侵犯10个以上解剖分区的为特大型侵犯5个解剖分区以下为小型。 2.3 蔓状血管瘤 微波辐射使蔓状血管瘤组织内毛细血管闭塞，手术易找到2mm以上血管，便于结扎切除，其止血效果比海绵状血管瘤和混合型血管瘤差。 2.4 混合型血管瘤 微波热凝使混合型血管瘤组织内血窦和微小血管闭塞组织变性，便于切除修复，其止血效果次于海绵状血管瘤，优于蔓状血管瘤。 2.5 整复 口腔颌面部血管瘤常常导致严重的外貌畸形和器官的功能障碍。微波热凝有效控制了血管瘤手术的术中出血，为即刻进行血管瘤畸形整复创造了条件。 2.6 微波热凝控制出血效果比较 (1)微波热凝加手术治疗组：76例87次手术，出血量100-1200ml,平均300ml；(2)单纯手术组：28例术中出血600~3000ml，平均1000ml. 2.7 切除率统计 微波热凝组76例87次手术，切除率82.3%；单纯手术组28例，切除率34.7%。 2.8 随访 117例血管瘤术后外形和功能的改善程度，见表2。 表2随访结果随访例数
血管瘤类型 随访例数 明显改善(%) 改善(%) 无改善(%)
海绵状血管瘤 98 76(77.6) 22(22.4) 0 蔓状血管瘤 7 4(57) 2(29) 1(14) 混合型血管瘤 12 9(75) 13(25) 0 合计 117 69(76) 37(31.6) 1(0.9)
3.并发症及预防 采用微波热凝使血管瘤瘤体组织菱缩、窦腔内血管凝固再加手术切除的方法，治疗口腔颌面部大型血管瘤取得了满意效果。但使用任何一种新方法、新技术都不可避免的会带来新的问题和并发症。现将此并发症及其预防介绍如下: 3.1 术后出血 主要为舌颊部，发生在2-3周后。 （1）原因：因天线针直接插入病变部位，愈合时局部形成结痂，当结痂脱落露出新鲜创面，其小血管可能会出血。 （2）预防及处理：注意掌握微波热凝的时间及功率。发现出血时，舌部追加缝合，颊部加压即可达到止血目的。 3.2 面神经损伤： 原因：腮腺嚼肌区血管瘤，一般可以翻开皮排进行血管瘤微波热凝。面神经位于血管瘤表面者，可以将欠掌握不好则易损伤面神面神经分离后在进行热凝切除。但有时面神经位于血管瘤的深部，插针热凝时层经。预防：充分分离保护面神经，并掌握好热凝层次。 3.3 术后创口延迟愈合 (1)原因：微波热凝后可使组织变性，甚至不死达到止血和摧毁组织的作用，如皮肤翻瓣切除变性组织，创缘可达一期愈合；如血管瘤侵犯皮肤颊黏膜、腭黏膜时，必须直接插针热凝，病变变性组织难以切除或不能切除时，其血运差，愈合必然延迟，甚至坏死组织脱落形成溃疡，成为二期愈合。 (2)预防：尽量作皮肤翻接、热凝，切除病变组织。掌握热凝的功率与时间。 3.4 组织水肿、皮下积液 (1)原因术后组织水肿是各种手术都可出现的现象。但经微波热凝的组织水肿更为明显，其中如腮腺嚼肌区血管瘤术后1个月左右，由于残余血管瘤变性组织，经坏死液化使得腮腺部肿胀明显。 (2)预防及处理：尽量切除变性坏死组织，引流积液。口内血管瘤巨大时，要行预防性气管切开术，以防术后窒息。 3.5 术后畸形 (1)原因：血管瘤巨大，侵犯皮肤黏膜，微波热凝过度。 (2)预防及处理：掌握微波热凝功率和时间及切除范围，综合切除范围需要给予热凝治疗。 4.讨论 4.1 在国内外首次将传统医用微波机外照射改变为微波针插人式内辐射，并率先应用于口腔颌面部血管瘤治疗，利用微波组织内辐射产生的组织凝固及脉管封闭作用，达到控制血管瘤术中出血和摧毁海绵状血管瘤瘤体组织的目的。 人体对微波的吸收是由组织含水量多少来决定的，含水量高的组织对微波能吸收多。插人式微波天线是针对血管瘤具有丰富水份的血液而研制，其治疗功率，环境污染小，安全性好，对操作者的损害小。因为是直接加热，所以升温快、均匀、加热区定位准确，加热范围容易掌握，可避开非加热区，正常组织的损伤小。日本学者Akira比较了冷冻CO2ND-YAG激光、超声、微波和双极电凝，认为微波的止血和摧毁组织作用强于其它方法，其远期效果最优。 插人式微波内辐射方法，有效控制了术中出血，减少了大型血管瘤的手术危险性，赢得了手术时间，提高了手术效果。使病变部位复杂，术中出血凶猛而不能切除的大型血管瘤的手术成为可能。 4.2 通过微波热凝有效控制了术中出血，成功地将血管瘤切除手术和口腔颌面部整复手术结合，既有效地治疗了血管瘤，又较好地保存和整复了患者的面容和口腔颌面部器官功能。口腔领面部血管瘤手术效果是手术切除程度外形和功能整复状况两者的统一。传统的大型血管瘤手术切除方法术中经常发生难以控制的大出血，手术医生必须花费大量时间用于术中止血，影响瘤体的切除程度，很少有充足的时间进行血管瘤畸形和功能障碍的整复，有已输血8000000m也不能完全切除肿瘤的报道。我们通过微波热凝有效控制术中出血，率先成功地将大型血管瘤手术切除和手术整复相结合，缩短了治疗周期，提高了治疗效果。 4.3 对于大型甚至巨大型血管瘤，率先应用翻瓣手段充分显露瘤体，直视下微波热凝，并同期完成肿瘤的切除和外形功能修复。口腔颌面部大型血管瘤的翻瓣手术一直是临床医生的心理禁区，人们普遍担心，翻瓣手术发生的大出血可能危及患者生命，并影响切除手术的顺利进行。联机检索国外最新的报道仍然是经皮将激光天线插人瘤体，光凝作用后二期手术。对大型血管瘤手术翻瓣，充分显露肿瘤，直视下微波热凝，具有定位准确，热凝效果好，正常组织损伤少的优点。 4.4 血管瘤经常导致严重的外貌畸形和口腔颌面部器官的功能障碍，表现为:(1)肥厚、臃肿性畸形，如巨唇、巨耳、巨舌和巨脸等。(2)皮肤颜色异常。(3)外生性肿瘤，如葡萄酒斑状血管瘤。对于侵犯皮肤或黏膜的血管瘤，将病损皮肤包括在肿瘤切除范围之内，经皮肤黏膜直接微波热凝，并综合瘤体的显露程度、切口隐蔽性外形和功能状况进行手术切口设计。通过以局部皮瓣为主，临近皮瓣、远位皮瓣、游离皮片为辅的多种修复手段进行外形和功能的修复。将病损皮肤包括在切除范围之内有利于减少翻瓣时的出血，提高手术效果。 4.5 针对不同部位和性质的血管瘤，在微波热凝后，应用不同的手术切除和修复方法(如:唇、颊、舌、腭、腮腺和眶周大型血管瘤切除和修复方法)，有利于保存和修复特殊部位的组织结构和器官功能。 4.6 项目与国外KaneWJ最近报道的58例大型血管瘤治疗结果比较，有效率提高。大型血管瘤治疗满意率显著提高，与Kane比较，术后出血、面神经损伤、皮瓣坏死、张口受限等术后并发症显著降低。 4.7 血管瘤不完全切除后，残留的血管瘤可以继续生长，表现为局部复发，Kane完全切除的术后血管瘤复发率为27%，不完全切除后复发率67%。本组病例手术后随访结果，手术满意率92.3%，中小型血管瘤和大型毛细血管瘤、混合型血管瘤术后无明显复发，大型海绵状血管瘤半年面部外形最好，1年以后残留的血管瘤可以继续生长，表现为局部复发，其中73.6%的病人认为是轻度复发，21.3%中度复发，6.2%重度复发。发生在咽旁、颊、面、舌等面部深间隙血管瘤都得到有效控制。如果需要，被随访病人基本上都愿意接受这种治疗。 4.8 动物实验的组织研究、微波辐射细胞的超微结构观察、血液流变学研究和神经电生理研究阐明了微波热凝治疗血管瘤的机制及神经损伤原理。 |
