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血管瘤论坛 血管瘤手术治疗 血管瘤的手术治疗

血管瘤的手术治疗

发布者: 血管瘤论坛小助手   2019-12-25 12:00   1169  

  
      血管瘤是常见的良性肿瘤,但它的生长方式具有恶性肿瘤特征,如血管瘤生长迅速,生长速度比患儿生长发育快,可侵犯邻近的组织,侵入肌肉,甚至骨骼,破坏周围组织,在面部可使面部畸形,在肢体可引起功能障碍,甚至致残,在内脏可引起出血等。但不发生远位转移,由于血管瘤的类型不同,生长部位不同,在软组织内的深浅不同而釆取不同的治疗方法,如浅表的血管瘤可采用冷冻、激光治疗、放射治疗等,如深部血管瘤则需采用手术、坏死疗法等。就目前常用血管瘤治疗方法分述如下。

      根据血管瘤的不同类型,生长部位不同采取不同的手术方法。

      血管瘤手术切除适应证:①皮肤浅表毛细血管瘤如葡萄酒色斑痣、草莓样毛细血管瘤。②混合型血管瘤。③海绵状血管瘤。④蔓状血管瘤。

      1:手术切除是治疗局限性血管瘤的常用方法一般地说约3/4的病例可以完全切除,但对于范围较大,位置较深,特别是面颈部海绵状血管瘤、混合型血管瘤,手术彻底切除往往较困难,主要原因是手术切除的危险是大量出血,面颈部神经血管丰富,较深部位海绵状血管瘤常侵犯肌肉,彻底切除累及正常组织多,影响正常组织器官功能,因此必须充分做好术前准备,准备好输血,计划好各种止血措施,如止血带,结扎供应血管瘤主要动脉,血管瘤周围埋藏止血法等。

      对于范围较广,位置较深,特别在面部和口腔内范围较大的海绵状血管瘤应视为手术禁忌证,因为往往不能一期切除全部血管瘤病变,残留的血管瘤组织易诱发凝血机制障碍,并引发DIC。

      对面颈部皮肤浅表血管瘤、混合型血管瘤切除病变范围的皮肤组织后,经皮下广泛潜行分离,延长皮肤向前推移仍不能缝合者,可采用皮肤组织扩张术后再行血管瘤切除术。

      2:皮肤组织扩张术皮肤可控式扩张器的组成有:①扩张囊:为主体部分由半透明硅胶膜制成,有方形、圆形,卵圆形,半球形等多种形状,容量40〜150ml不等。②注射壶:呈乳头状,基底有金属圆片或硬塑料片,直径约2cm,以防止穿刺针头刺透,壶内有特制的单向活瓣,盐水注入后能自行封闭。③硅胶导管,用以连接注射壶和扩张囊。导管直径约0.3cm,长约10cm。

      血管瘤手术方法:

      ①先埋置扩张器,在血管瘤附近选择好合适的供皮区,一般应为正常皮肤,扩张囊的大小与形状视血管瘤皮肤病损情况而定,通常扩张囊的基底应与血管瘤皮肤病损大小接近。皮肤切口可选择在血管瘤边缘,尽量与扩张囊的方向垂直以减少切口缝合后的张力。皮肤切开后,在皮下组织潜剥离并形成腔隙,其范围应大于扩张囊的基底。在距扩张囊约4〜6cm处的适当部位分离一小腔隙,放置注射壶,并将注射壶与周围组织缝合固定一针,最后分层缝合切口,
      ②伤口拆线后需定期注入生理盐水。方法是左手固定注射壶,用5号针头经皮肤刺入注射壶内,针头触及壶底后即可注入盐水,通常每周注射1次,每次注射量可为囊容积的10%〜20%的用量至表面皮肤稍呈苍白为度,注入后病人可感胀满不适,一般无须处理。

      平均所需扩张的时间为4~8周,需要扩张的皮肤面积应为缺损区的2倍,一半修复缺损,一半闭合供区。

      3:切除后植皮术适用于病损范围大的皮肤浅表毛细血管瘤或混合型血管瘤。切除血管瘤病变如做皮肤后,皮肤缺损过大,采用皮肤组织扩张术不能修补病损者应采用血管瘤切除后植皮术。面部血管瘤供皮区应选择有“红脸皮"反应区,如颈后皮肤,这样可与面部皮肤融合一体。

      血管瘤和DIC的关系。1940年法国医师Kasabach和Meritt描述一例2月龄婴儿的小腿巨大海绵状血管瘤。在做活体组织检査手术后,发生淤斑和持续性出血,故称为Ka-sabach-Meritt综合征(简称K-M综合征),巨大血管可自发产生轻症DIC,但较多是由于手术促发的,如果整个血管瘤组织已全部切除,则似乎可以减少持续性出血。DIC在血管瘤中发生率并不明确,Witson等在报道300例中仅有2例,发生K-M综合征的血管瘤,可能为单个或多个,可能位于肢体,也可能位于内脏(如肝、脾等),但总是较大或巨大的血管瘤,K-M综合征的死亡率高达30%,多数是由于出血致死。关于DIC形成的机制,人们曾设想临床隐性即轻度DIC发生原因,可能是在巨大血管瘤中血液的流速缓慢,血管内滞留着大量血液,损伤或手术进一步损害血管瘤中的血管内膜,其结果是使上皮细胞层凝血面积增加和微循环血液中的凝血物质释放,因而导致一系列的连锁反应,发展为临床上的DIC。由于整个微血管系统有血栓形成,大量消耗血小板和纤维蛋白以及凝血因子V、VI和和,其结果发生大量出血。输新鲜血,血小板或血浆都不起明显止血作用。只有引起凝血机制紊乱的原因被控制后,才能止血。在出血的同时,DIC病人所形成的纤维血凝块,促进血管上皮细胞释放胞浆素原活化物比平常增加5〜10倍,这样就加速纤维蛋白的分解,而增加新的凝血块沉积。由于纤维蛋白的分解增加,已证明至少有4种纤维蛋白降解产物(FOP)形成。暴发型DIC病人,可发生血尿和肾功能衰竭、溶血,出血性胰腺炎、胆道和胃肠道出血,甚至肾上腺功能衰竭。血管瘤病人发生DIC时,也出现微血管病性溶血性贫血。

      总之,外科医师必须意识到血管瘤病人可具有这种潜在异常的凝血病理。如自发或术中发生渗血不止或全身出血,就应立即想到DIC的可能,并做实验室检査,如血小板减少,出血时间延长,血块收缩不佳,凝血时间延长,凝血酶原时间延长,纤维蛋白减少,因子V和和值减少。静脉注射肝素是治疗DIC最有效的疗法,肝素能抑制血浆中凝血活酶的形成,阻止凝血酶原转变为凝血酶,于是凝血因子不再消耗。从而阻断凝血障碍的恶性循环,达到止血作用。



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