硬化剂（sclerotherapy）治疗脉管畸形是一种比较安全可靠的方法，已成功用于静脉畸形和淋巴管畸形的治疗。可作为单一的治疗方法，亦可与手术、激光等治疗方法联合应用，有时尚具有手术等其他疗法不能替代的独特疗效和美容效果。已应用的硬化剂有：5%鱼肝油酸钠、无水乙醇、40%尿素、平阳霉素、消痔灵、明矶、高渗盐水、高渗葡萄糖、四环素或强力霉素、OK-432（溶链菌）、博莱霉素、十四烷基硫酸钠、乙醇胺、醇溶蛋白、ethibloc等。 硬化剂治疗的适应证为局限性或弥漫性淋巴管畸形、局限性或弥漫性静脉畸形，禁忌证为静脉畸形和海绵窦直接交通者。 一：淋巴管畸形 早在1940年，Watson和McCarthy即倡导采用硬化疗法治疗淋巴管畸形。之后不断有学者应用沸水、高渗糖、奎宁、无水乙醇、鱼肝油酸钠、糖皮质激素等硬化剂局部注射治疗淋巴管畸形，但大多只能使病变萎缩变小，很少治愈。1977年，Yura等首先报道用博莱霉素（Bleomycin）局部注射治疗小儿囊性水瘤，取得良好效果。相继Okada、Orford等釆用博莱霉素局部注射治疗淋巴管畸形也取得较好疗效，其治愈率（病变全部消失）分别为55%、44%，有效率（病变缩小50%以上）分别为86%、88%。国内蒋嘉萍、秦中平、寿伯泉等采用与博莱霉素主要成分A5相同的国产平阳霉素（Pingyangmycin）治疗各种淋巴管畸形，均取得良好效果。其治愈率分别为88%、86.5%、85.53%，有效率分别为98.5%、97%、95.74%。1987年，日本学者Ogita等首先报道釆用OK-432治疗囊性水瘤，9例中有8例治愈，1例改善。1991年，Ogita等又报道釆用OK-432治疗不能切除的小儿淋巴管畸形，23例中10例治愈，8例病变明显缩小，仅2例无效。Claesson等也报道OK-432治疗5例淋巴管畸形，4例完全消失，1例反应不大。以上资料显示，博莱霉素、平阳霉素和OK-432治疗淋巴管畸形，疗效比较理想。 （―）病变类型与疗效的关系 众多研究表明，不同类型的淋巴管畸形的疗效很不一致，多数大囊型病变的疗效很明显，而微囊型病变或多囊病变则疗效往往不佳。治疗失败的原因有： ①微囊型病变是由淋巴管异常扩张所致，多分布于间质中，药物注射后很难直接与内皮细胞接触而发挥作用。 ②多个囊腔相互不连接或散在分布，致注入的药物不能与全部病变的囊壁充分接触，从而无法引起整个病变的内皮细胞破坏。 ③淋巴管畸形的基膜不完整，硬化剂容易渗入深层组织而降低其浓度，导致疗效下降。 所以，如何增加药物与多囊型病变的囊壁以及微囊型病变异常扩张淋巴管的接触，是提高疗效的关键。笔者的体会是，对微囊型病变局部注射平阳霉素时，应釆用病变内多点高张力注射，这样药物可以扩散并进入异常扩张的淋巴管，使药物与病变充分长时间接触，而产生理想的治疗效果（图11-7）。对多囊型病变，可釆用多部位、多平面穿刺、回抽囊液后多点注射的方法，能较好地解决多个囊腔相互不连接的问题（图11-8）。
a.治疗前（正位）
b.治疗前口底病变（箭头示）
c.治疗后2年（正位）
d.治疗后口底病变消失，吞咽恢复正常 图11-8 右颌面部口底大囊型淋巴管畸形合并吞咽困难平阳霉素瘤内注射治疗前后对照（女，治疗时1.5岁） （二）硬化剂治疗淋巴管畸形的病变部位与疗效的关系 不同部位的淋巴管畸形，疗效不尽相同。资料显示：发生在口腔黏膜各个不同部位的微囊型淋巴管畸形的疗效不一，唇、颊、腭、口底、舌腹治愈率较高，而舌背则较低。组织学研究表明：唇、颊、口底、舌腹黏膜属于被覆黏膜，腭黏膜为咀嚼黏膜均有结构疏松的黏膜下层。而舌背黏膜为特殊黏膜，无黏膜下层，黏膜上皮直接与舌肌紧密相连，多数舌背黏膜病变的囊泡往往与深部扩张的小池相连，这些深部小池多深入至深部的肌组织中。由于这一病理特点，有些舌背黏膜深部病变根除相当困难，容易复发。因此，笔者认为，对唇、颊、腭、口底、舌腹区的病变，如果局部注射平阳霉素时，保证在黏膜下高张力注射，则药物可以在黏膜下顺利扩散并进入异常扩张的淋巴管，而产生较好的疗效（图11-9）。对舌背面深入肌层的深部病变，尤其是巨舌症患者，应先手术切除主要病变，保留舌的基本外形，残存病变内用平阳霉素局部注射，也可取得较为满意的效果（图11-10）。 （三）作用机制 平阳霉素是由平阳链球菌中提取的抗肿瘤药物，与国外的博莱霉素A5具有相似的化学结构。一些学者认为，平阳霉素和博莱霉素局部注射治疗淋巴管畸形的机制在于干扰淋巴管内皮细胞的DNA合成，进而抑制内皮细胞的分泌和间质增生。另有学者认为，除抑制DNA的生物合成外，对淋巴管畸形的内皮细胞有硬化作用，使其产生非特异性炎症，诱导组织修复，基质细胞明显增生。有学者通过组织学观察还发现，局部注射药物后第2天即出现颗粒状病损破裂，继而假膜形成，提示有浅层组织坏死，这些单纯用上述药物作用机制难以解释，因此推测其除具有干扰淋巴管畸形内皮细胞DNA合成作用外，还可能与高张力注射导致对淋巴管畸形上皮细胞的直接破坏和基底血供障碍有关。 OK-432是从溶血性链球菌A组DI型低毒变异株Su株开发而来的生物反应调节剂，亦称溶链菌（picibaniD。作为硬化剂行病变内注射后，立即激发炎症反应，诱导效应细胞产生大量IL-6和TNF等，导致内皮细胞损伤，使局部成纤维细胞和胶原纤维增殖，从而使畸形淋巴管发生硬化及形成瘢痕。
c、d 治疗后1.5年 图11-9 舌背浅衰微囊型淋巴管畸形平阳霉素病变内注射前后（男，治疗时7岁）
a.治疗前
b.治疗后2年 图11-10 舌微囊型淋巴管畸形（巨舌症）手术+平阳霉素病变内注射治疗前后对照（男，治疗时10个月） （四）硬化剂治疗淋巴管畸形的注射方法 对微囊型病变，取平阳霉素或博莱霉素8mg或10mg，加生理盐水3ml及2%利多卡因1〜2ml溶解，行病变内浸润性注射，注药后以病变表面变苍白为宜。对大囊型病变，取平阳霉素或博莱霉素8mg或10mg加注射用水2~3ml备用，注前尽可能吸净淋巴液后注药。多囊及混合型病变应多部位穿刺抽吸，针头保持原位多点注射。平阳霉素每次用量一般为8mg，根据年龄、体重可适当减半或加倍，间隔7〜10d重复注射，5次为1个疗程。 OK-432使用前最好做青霉素皮试，因其经过青霉素处理。OK-432治疗的常用浓度为0.1mg/10ml生理盐水，注射前要尽可能吸出囊液，如果抽吸液不超过20ml，则注入同样体积的OK-432；如超过20ml，则不管抽吸多少，每次最多注射20ml；对于由小囊腔组成的淋巴管畸形，其抽吸困难，则应从不同部位刺入病变内注射，直到触及病变区有张力时为止，但其总量也不能超过20ml。如注射后3~6周病损无缩小，则可行第2次注射，这时每次最多注射量可增至0.3mg。开始显效后，每1-1.5个月重复注射1次。 (五) 硬化剂治疗淋巴管畸形的不良反应及并发症 平阳霉素与博莱霉素相比，有较好的临床疗效和较少的并发症。治疗后有少数病例可出现低热、食欲下降以及偶尔的过敏性休克反应，未见血象改变和肺纤维化报道。 据Ishidan等报道，应用OK-432治疗30000例淋巴管畸形，未发生因治疗导致死亡者，仅14例出现休克样症状。分析其原因，可能与过敏反应有关。Ogita等报道几乎所有患者注射后6h出现38〜39℃的发热。但这种发热短暂，仅维持2~4d，且对症治疗后好转；同时，大多数患者出现持续3〜7d的局部炎症反应，如红斑、轻微触痛及病变区肿胀，此外无其他严重并发症。注意治疗后的肿胀如涉及纵隔，则可能引起呼吸困难；青霉素过敏患者禁用OK-432，过敏体质者要做好给氧、抗组胺药及皮质类固醇激素注射的准备，以便发生过敏反应后及时处理。 |
