使用皮质激素治疗危险部位血管瘤已经有许多经验。在20世纪60年代，在使用皮质激素治疗血管瘤患儿血小板减少的同时观察到皮质激素对血管瘤的效果。 皮质激素抑制血管瘤生长的意义已经研究透彻；但是，其生物学机制尚不清楚。体外研究已经发现了许多皮质激素的分子效应，包括通过线粒体细胞色素b和Clusterin/ApoJ的上调来诱导细胞凋亡⑻。通过下调血管生成因子的表达来抑制血管生成也已得到证实⑼。 皮质激素治疗的推荐剂量和持续时间迄今为止完全来自于经验。而且，所给予皮质激素类型的选择也是以个人经验(anecdotalexperience)和回顾性研究为基础。 泼尼松/泼尼松龙的用量为每日1〜5mg/kg，治疗的持续时间也各不相同。最近，一篇关于使用全身皮质激素治疗的24项原始病例系列的综述已经发表1，01，每项研究的病例均超过5个血管瘤。在这篇荟萃分析中，每日给予2.9mg/kg等效剂量的泼尼松，平均使用1.8个月，缓解率为84%。另外，每日3mg/kg的泼尼松龙显然比每日2mg/kg更为有效。在一项来自以色列的报道中总结了24年中所治疗的60例血管瘤患儿，皮质激素的疗效似乎呈剂量依赖性卩气每日口服初始剂量为5mg/kg的泼尼松持续2周并在6~8周内逐渐停用比每H3mg/kg的初始剂量更有效。一般而言，较大的初始剂量对于威胁生命的病变部位（眼睑和面部、舌下区、肝等）或标准剂量无效时是必要的。 笔者报道了自己的经验，每日2mg/kg初始剂量的泼尼松使用1〜2周，在另外的2〜4周内每日lmg/kg，随后在数周至数月内缓慢而谨慎地停药[⑵。单中心研究中，多年内使用这种方案全身给药，结果显示了极好的效果。在此，笔者展示3例位于不同部位的血管瘤在皮质激素治疗期间和治疗结束的照片（图8-1至图8-3）。 最近，一项随机双盲研究表明，口服泼尼松龙（每日2mg/kg，分2次，持续3个月，随后在6〜9个月内逐渐减量）比大剂量甲泼尼龙静脉冲击（3个月内每个月3d，每日在lh内输注30mg/kg）可获得更好的临床收益（clinicalbenefit）和生物学收益（biologicalbenefit）[I3]O但是，口服皮质激素治疗使不良反应的风险增加。在这些数据的结论中，指导方案下的皮质激素口服给药法依然是增殖期血管瘤药物治疗的金标准。 皮质激素治疗的潜在不良反应包括高血压、胃炎、生长迟缓和情绪改变。Cushing综合征加垂体-肾上腺轴抑制、继发性糖尿病或免疫抑制致感染的易感性增高等极其罕见。在皮质激素治疗期间，患儿应每2〜4周行体格检查监测血压、尿糖及身高、体重。给予口服雷尼替丁或0受体拮抗药是必要的。但是，所有不良反应，特别是生长和体重增加延迟(weightretardation)都是可逆的⑹。皮质激素治疗期间忌用减毒活疫苗，在初始大剂量激素减量时可接种死疫苗。
图8-1 上睑增殖期血管瘤使用皮质激素治疗 a. 上睑增殖期血管瘤的3月龄女童，血管瘤使睑裂变窄，皮质激素联合染料激光治疗。开始以每日2mg/kg的剂量使用2周，随后每日给予1mg/kg； b. 皮质激素治疗3个月后患儿6月龄时的结果，增殖停止，睑裂可完全睁开
图8-2 腮部增殖期血管瘤使用皮质激素治疗 a. 右侧腮部增殖期血管瘤的12月龄男童。皮质激素治疗开始以每日2mg/kg的剂量使用2周，随后每日给予1mg/kg体重； b. 治疗开始后4周血管瘤逐渐缩小。
图8-3 鼻尖增殖期血管瘤使用皮质激素治疗 a. 鼻尖增殖期血管瘤的4周龄男童，皮质激素治疗开始以每曰2mg/kg的剂量使用2周，随后每日给予1mg/kg再逐渐停药； b.10月龄时皮质激素治疗完全停止，血管瘤消退后出现严重的软组织肿胀；但是需要激光治疗以使鼻部皮肤退色 肝是血管瘤的特殊发病部位(图8-4)o。最近认为，肝血管瘤可分为3种基本类型，即局灶型、多灶型和弥漫型肝血管瘤㈣。一项基于网络的国际肝血管瘤注册方案已经开始实施(见www.liverhemangioma.org)。在多数情况下，肝内存在多个血管瘤者称为肝血管瘤病。
图8-4 肝血管瘤病使用皮质激素治疗 a. 肝脏超声示多个圆形病灶； b. 多普勒超声示圆形病灶内血流信号丰富； c. 活检和a-肌动蛋白抗体免疫组织化学染色，可见大量的血管，证实肝血管瘤病诊断； d. T2加权MRI示多发圆形病灶累及所有肝段； e. 皮质激素治疗8周后的结果T1加权MRI示病灶消退 患肝血管瘤病的儿童表现为腹围增加、肝大或黄疸。若发生高输出量性心力衰竭则可岀现严重问题。此外，可见肝功能不全或肝破裂的报道。因此，肝血管瘤病是药物治疗的适应证。一线治疗药物为皮质激素。过去，肝血管瘤病的死亡率为70%〜90%。引入皮质激素后，死亡率下降；但是，一些报道认为存在对皮质激素无效的病例，需要行外科手术、栓塞治疗或以长春新碱或干扰素-2a治疗作为最后的手段。 笔者在完成本章时尚未见使用皮质激素病灶内注射或外用软膏的报道。对于境界清楚的血管瘤的增殖期，可使用皮质醇病灶内注射冋。但是，根据笔者的经验，对于可使用激素局部治疗的病例，冷冻或激光治疗更为简单和安全网。需要进行比较血管瘤自发消退和局部治疗的临床试验。 |
