赵红1，王远松2，郭秋岑3 (1.昭通市中医医院儿科，云南昭通657000; 2昭通市疾病预防控制中心，云南昭通657000; 3.云南沃森生物技术股份有限公司，云南昆明650016) 【摘要】本文对婴幼儿血管瘤的诊治现状作一综述。 【关键词】血管瘤，婴幼儿；诊治； 综述中图分类号:R732.2文献标识码:Adoi:10.3969/j.issn.1002－1310.2012.02.007AdvanceonthediagnosisandtreatmentofinfantilehemangiomaZHAOHong1，WANGYuan－song2，GUOQiu－cen3(1.Deparementofpediatric，ZhaotongHospitalofTraditionalChineseMedicine，Zhaotong657000，China;2.ZhaotongCenterforDiseaseControlandPrevention，Zhaotong657000，China)【Abstract】Theadranceonthediagnosisandtreatmentofinfantilehemanqiomahavebeenreviewedinthispaper．【Keywords】Hemanqioma;Infant;Diaqnosis;Treatment 婴幼儿血管瘤(infantilehemangioma，IH)，是婴幼儿最常见的良性肿瘤，系真性血管肿瘤，由中胚叶的正常血管组织过度增殖所致。其好发于头、面、颈部，其次为四肢和躯干，婴幼儿发病率为8%～12%左右，在低体重的早产儿中发病率更高，女婴较男婴为多，比率为3～5:1［1］。IH有自限性特点，大部分可自行消退，消退率可达80%，但约有20%的血管瘤或是位于特殊部位，或是生长迅速，破坏力强，有可能导致严重并发症，因此，对于此类血管瘤，仍需要进行积极干预治疗［2］。本文通过对国内外文献的复习，对IH的诊治现状作一综述。 1：分类 1.1：形态学分类法传统以组织学结构和临床体征为基础的形态学分类法，仍是目前临床上广泛使用的方法，其将血管瘤分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤和混合性血管瘤。其中，毛细血管瘤又可被分为葡萄酒色斑和草莓状血管瘤，若二者同时出现，则称为混合性血管瘤。但在使用过程中，人们发现很多问题，比如：草莓状血管瘤增殖活跃，而同被分类为“毛细血管瘤”的葡萄酒色斑却常常较稳定；婴幼儿的海绵状血管瘤有些有消退倾向，有些却长期稳定或逐渐扩大［3］。形态学分类的问题还导致治疗适应症的选择混乱，因此，需要更合理和符合细胞学特性的分类方法。 1.2：细胞生物学分类法1982年，Mulliken等［4］结合血管瘤的细胞学特性观察、自然病程和体征，提出了血管瘤的细胞学分类方法，将血管瘤分为血管瘤(hemangioma)和血管畸形(vascularmalformations)两大类。在该分类体系中，血管瘤的概念限指以内皮细胞增殖为特征的血管源肿瘤；除血管瘤以外的其他类型属于血管畸形，其内皮细胞基本属于正常内皮细胞。此法的提出，不仅仅是文字上的改变，它使人们对血管瘤的认识前进了一步，对血管瘤发生的病因学和治疗学的研究奠定了新的基础。 2：临床表现及诊断 2.1：临床表现 血管瘤和血管畸形的种类繁多，以下仅对临床上常见类型进行描述。 2.1.1：草莓状血管瘤(StrawberryHemangioma)是IH中最常见的一种，几乎均发生在出生至出生数天后，根据病灶分布的深浅不同，有相应不同的体表特征。一般表现为淡红色、边界清、不高出皮肤的先驱斑，迅速增生，变成鲜红色、高出皮肤的草莓状肿块，柔软、压之褪色;黏膜和内脏的毛细血管瘤，常以出血为主要症状。 2.1.2：葡萄酒色斑(portwinestains)又称鲜红斑痣，俗称“红胎记”，其发生率仅次于草莓状血管瘤，典型的葡萄酒色斑呈红色或粉红色，不规则片状色斑，不高出皮肤，指压不褪色。病灶面积随着身体生长而相应增大，终身不消退，往往于创伤后容易出血。 2.1.3：海绵状血管瘤(cavernoushemangioma)亦称为低血流量血管畸形，是由充满血液的血窦和薄壁的静脉所构成的皮下暗红、蓝色或紫色病灶，质软而呈囊性感。其相对容易诊断，因其位置较葡萄酒色斑深，畸形血管透过皮肤呈深浅不同的蓝紫色，没有震颤或搏动，通常不伴有疼痛等主观不适，病灶有压缩感，体位试验阳性是其鉴别的重要特征。 2.1.4：蔓状血管瘤(racemosumhemangioma)又称80皮肤病与性病2012年4月第34卷第2期JDermatologyandVenereology，Apr2012，Vol.34，NO.2•综述•为高流量血管畸形，指的是由于小动脉和小静脉相互吻合成为迂回弯曲有搏动性的血管肿块。其典型特征是病灶及周围区域内可见念珠状或索状弯曲迂回的粗大而带搏动的血管，表面温度高于正常皮肤，可扪及持续的震颤，局部可听及连续性吹风样杂音，若是肢体受累，可增长、增粗。 2.2：诊断 对IH的诊断主要集中在与血管畸形的鉴别诊断。据报道，约90%的IH依据临床表现和体格检查就可以明确诊断［5］，其他可通过辅助检查，诸如彩超、CT、MRI、DAS(数字减影血管造影)来确诊。其中，彩超无创、方便、价格低廉，且无辐射，被视为是IH首选的检查方法［6］。CT的优点在于可以显示病变深部和邻近正常组织的侵犯情况，且不直接与患儿接触。MRI可以较好的显示病变内部的组织病理特点，在判定深部病变与周围正常组织关系时，可作为最佳选择。DSA是动静脉畸形和治疗前最常用的辅助检查，可以记录到主要病变所在的部位和范围，滋养动脉、回流静脉以及它们与其他血管的关系。 3：治疗 本文中提到的IH，特指按Mulliken细胞生物学分类法进行分类的血管瘤，对血管畸形的治疗暂不作讨论。IH因为具有增生、稳定到消退的自然病程，因此，进一步分为增生期、稳定期和消退期三期，只有正确区分病变属于哪一期，才能正确的选择治疗方法。对增生早期的血管瘤，除了无明显增殖或增殖十分缓慢的病例外，一般均应树立积极治疗的观念，此时，若利用正确的治疗阻断血管生成过程的某一环节对防止病灶增殖造成的种种并发症以及后期的外观恢复均有利，尤其在面部等明显累及外观的部位，不宜完全坐等其自然消退［7］。增生期多持续到1岁左右，尤其在半岁以内往往生长较快。在正确诊断和分期的基础上，依据具体情况选择不同的治疗方法。 3.1：激素治疗 1967年，Zarem等［8］报道了1例面部巨大的血管瘤伴发Kasabach－Merritt综合征婴儿的激素治疗过程及结果，标志着激素治疗增生期血管瘤的开始。时至今日，激素已成为IH的一线治疗药物［9］，其治疗方式包括口服和局部注射，治疗目的在于使血管瘤的增殖过程尽早、尽快停止。但激素的确切作用机制至今未明，可能的原因是通过抑制血管瘤毛细血管内皮细胞异常增殖，并形成幼稚的新生血管的血管生成过程，达到对增生期血管瘤的治疗作用［10］。一般认为，头面部较大面积增生期血管瘤、全身多发性增生期血管瘤及伴有各种并发症及已经影响正常生理功能的增生期血管瘤为首选。常规使用泼尼松的方案为：4mg/kg隔日早晨顿服，共8周，以后每周减量一半，通常给药不超过两个疗程，间隔(2～3)周，治疗前应予患者家属交代可能的不良反应并密切随访。总之，对难治性、多发性及危重性的IH，口服激素是有效加速其自然消退的首选方法［11］。据报道［12］，按规定用药者很少出现明显或严重并发症，即使出现肥胖等并发症，也能在停药后恢复。对于局限的病灶，可以选择局部注射治疗，但值得注意的是，出现并发症的可能比口服用药更明显。 3.2：干扰素治疗 是最近10年来出现的一种治疗方法，其对复杂的重症IH是一种新的尝试。其可能作用机制在于抑制内皮细胞增殖及血管生成的其他步骤［13］。一项非随机临床试验表明［14］，在使用α－干扰素后，60%的受试患儿血管瘤出现50%～90%的退化。但因目前的研究均为小样本研究，尚未有充分的循证医学证据，因此，干扰素主要用于侵犯主要脏器或通道而危及生命、生长在四肢有截肢危险并经激素治疗无效的重症IH。 3.3：普萘洛尔治疗 2008年，Leaute－labreze等［15］首次报道了在用普萘洛尔治疗1例伴重症血管瘤的心肌病和1例伴血管瘤的心输出量增加的患儿时，意外发现血管瘤萎缩变小，在征得患儿家长同意后，又给另外9例颌面部血管瘤患儿口服普萘洛尔治疗，所有患儿在用药后均出现了瘤体颜色变浅，体积不同程度的缩小。从此，开启了普萘洛尔治疗IH的先河，作为传统治疗心血管疾病的老药，如今新用于治疗IH，显示了较好的疗效，但其作用机制和临床应用相关问题，如适应症、禁忌症、不良反应等仍有待进一步研究［16，17］。 3.4：放射治疗 增生期的血管瘤的内皮细胞处于幼稚的增殖状态，对放射治疗有较高的敏感性，可以使增生期血管瘤的血管生长过程停止，毛细血管闭塞变性，出现类似消退的表现，效果较为客观和可靠。但是，可能出现皮肤色素减退、瘢痕形成、毛细血管扩张等并发症，导致了对消退后皮肤最终效果的影响。此外。过大剂量放射治疗甚至可能造成骨生长中心抑制、深部组织损伤、慢性放射性皮炎等并发症。因为这些潜在的并发症，放射治疗的使用受到限制，但国外临床实践已证明［18］，对增殖期、小面积的浅表病灶进行及时、小剂量的放射性核素贴敷可以不引起皮肤的损伤，血管瘤却能迅速有效的停止生长，并且大大提早和增快后期的消退过程。 3.5：物理治疗 3.5.1：激光治疗 其基本原理是通过选择性光热作用，利用毛细血管内血红蛋白在580nm波长附近存在吸收高峰而周围组织吸收热量较少的特性，以81•综述•皮肤病与性病2012年4月第34卷第2期JDermatologyandVenereology，Apr2012，Vol.34，NO.2及利用脉冲间期散热的原理，实现对血红蛋白的较高选择性的热凝固作用，最终导致血管闭塞。首选脉冲染料激光，一般较少发生继发的瘢痕形成及色素改变，但由于在此波长范围内可见光的实际穿透能力较弱，往往有效的穿透深度小于1.5mm，不足以损伤大多数草莓状血管瘤的全层病灶，因而不能作为主要的治疗方法，仅用于表浅、面积较小且生长缓慢或停止的部分草莓状血管瘤，并以不形成任何瘢痕和永久色素改变为前提［19］。 3.5.2：冷冻治疗 该法用于血管瘤治疗源于20世纪60年代，方法是利用液氮挥发造成的强低温(－96℃)，通常状态下低于－20℃，将病损区皮肤、血管瘤及血管瘤周围组织冷凝，使其细胞内形成冰晶，并导致细胞破裂、解体、死亡，再经过机体修复过程使血管瘤消失。但此法常遗留疤痕，且复发率高，患儿常难以耐受，目前已较少应用。 3.6：手术治疗 手术切除对于大多数血管瘤而言，仍是最主要的方法，特别对于独立且较小病灶的血管瘤效果良好。血管瘤手术切除治疗的重点和难点，主要在于治疗的选择和手术指征的判断，以及特殊部位(如面部)的血管瘤的处理上。所以，术前应估计，若在术后切口不明显，即使是出生后不久的婴幼儿也是可以考虑的，但缝合要做到尽可能的精细，这样的话，血管瘤不仅可能达到根治，对后期的外观影响也很小。 4：结语 综上所述，大多数IH可自行消退，一般不需特殊治疗。需要干预的血管瘤主要包括可能出现并发症或不能自然消退的血管瘤，而对大多数血管瘤病例的治疗越来越倾向于慎重考虑，尤其应强调防止过度治疗，应在专科医师的严密观察下作出是否需要治疗干预的决定，从而防止过度治疗带来的危害。由于血管瘤种类繁多、治疗方法多样，而且血管瘤的病因、病理、生长机制和生物学特性迄今尚不完全清楚，因此，特殊部位和特殊类型的血管瘤，一直是临床治疗的难题。 相信随着对IH生物学特性和分子水平的深入研究，将会找到治疗血管瘤更好的方法。 |
