高永平 云南省昆明边防检查站卫生所，云南昆明650200 【摘要】目的：为了更合理的利用手术治疗方法来治愈肝血管瘤。方法：对2010年9月至2011年9月进修医院16例经手术治疗的肝血管瘤患者资料进行回顾性分析。结果：术中1例大出血，术后腹腔引流管持续血性渗液，相继出现失血性休克和感染，经纠正凝血功能和抗菌等治疗后治愈出院。术后12例出现肝功能异常，经保肝治疗后均恢复正常；2例出现右侧胸腔积液，1例右膈下积液伴感染，均经治疗后痊愈出院，无手术死亡病例。所有病例术后均未发现肝血管瘤复发。结论：手术切除法是治疗肝血管瘤疗效可靠、治愈率高、复发率低、技术比较成熟的治疗方法，在病人没有手术禁忌症、可以承受手术的前提下，应充分合理利用。 【关键词】肝血管瘤；手术；病案分析 肝血管瘤(hepatichemangioma)是肝脏最常见的良性肿瘤，临床上常分为海绵状血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和硬化性血管瘤四种类型，最多见的是海绵状血管瘤。有关文献报道，肝血管瘤的人群发病率为0.5%～0.7%，随着影像学技术的迅速发展，其检出率也明显增加。肝血管瘤确切的发病机制尚不清楚，目前推测可能与先天性血管发育异常及后天性内分泌影响等因素有关。肝血管瘤的临床表现特异性不明显。肝血管瘤目前的治疗方法很多，但还没有规范的治疗方案，尤其是手术指征仍存在很大争议［1－4］，不过多数学者认为应从严掌握，可根据下面几条来判断：①瘤体直径小于5cm而且没有症状的患者不需手术，但应定期采取CT或(和)B型超声随访，若出现较明显的临床症状或者发现生长迅速，应考虑手术治疗。②不能明确诊断，跟肝癌相鉴别困难的，不管瘤体大小，都该手术探查。③对于瘤体直径大于5cm、症状明显或者伴有并发症的应考虑手术治疗。④少数肿瘤直径小于5cm的，若患者思想负担过重或者有症状，也可以考虑相应的手术治疗［5］。本文通过回顾性分析16例肝血管瘤患者的临床资料，以对其手术治疗做出分析。 1资料与方法 1.1一般资料 2009年11月至2011年11月，进修医院收治并手术切除肝血管瘤患者共16例。其中男5例，女11例，年龄27～65岁，平均44.5岁。肝血管瘤单发者12例，多发者4例。2例位于肝左叶，9例位于肝右叶，3例位于尾状叶；其中2例超过2叶。瘤体直径6～12cm。所有病例都经超声检查，并通过增强CT和(或)MRI进一步证实。 1.2手术方法 所有病例都采取传统开腹手术，其中5例规则性肝叶切除，4例不规则肝叶切除，2例局部切除，3例包膜外剥除，2例多个术式的联合切除。根据肿瘤生长部位适当调整手术台倾斜位。在脐上10mm穿刺孔建立气腹，维持13mmHg压力，于左(右)腹直肌外侧缘脐上1/3处和剑突下两处穿刺孔，置入超声刀、操作钳或Ligasure。 1.3切除步骤 根据需要用超声刀离断肝周韧带，解剖第一肝门置入导管备用。用超声刀或Ligasure在瘤体与正常组织间离断肝实质。用铗夹夹闭大的管道结构。术中据出血情况和瘤体的大小决定是否阻断肝门。采用超声刀或电凝处理出血创面，效果均较满意，并用止血纱布覆盖创面止血，断面常规留置腹腔引流管。根据术中术野的渗出来确定腹腔引流管的放置。 2结果 术中1例大出血，术后腹腔引流管持续血性渗液，相继出现失血性休克和感染，经纠正凝血功能和抗菌等治疗后治愈出院。术后12例出现肝功能异常，经保肝治疗后均恢复正常；2例出现右侧胸腔积液，1例右膈下积液伴感染，均经治疗后痊愈出院，无手术死亡病例。所有病例在手术后随访1～24个月，通过超声、CT复查都没有发现肝血管瘤复发，均无复发。 3结论 手术切除法是进修医院治疗肝血管瘤疗效可靠、治愈率高、复发率低、技术比较成熟的治疗方法，在患者没有手术禁忌症、可以承受手术的前提下，应充分合理利用。 4讨论 4.1目前肝血管瘤的治疗方法很多，除传统的保守治疗、手术切除法外，还有放射治疗法、激光治疗法、肝动脉栓塞疗法、射频消融法、腹腔镜肝切除术等。但手术切除法仍是目前治疗肝血管瘤最常用和疗效可靠的方法，也是目前保守治疗肝血管瘤失败后首选的治疗方法。 4.2肝血管瘤的临床表现及诊断：肝血管瘤可发生于任何年龄，但以30～55岁多见，女性多于男性，瘤体可发生在肝脏的各个部位，且多为单发。瘤体较小时一般都没有症状，但随着瘤体增大，引起肝肿大，并压迫胃、十二指肠等邻近器官而出现相应的压迫症状，主要表现为上腹部不适、腹痛、嗳气、腹胀等症状。体格检查表现为腹部肿块与肝相连，质地柔软、光滑，有囊性感和不同程度的压缩感，有时呈现分叶状。 由于肝血管瘤缺乏特异性临床表现，其诊断得借助于影像学检查。常用于诊断肝血管瘤的影像学检查方法有B超、CT、MRI等。其中超声检查是一种具有检出率高、经济和无创性等特点的检查方法，是诊断肝血管瘤的常用辅助检查方法［7］，同时也是筛查肝血管瘤的首选检查方法。近年来的高超声彩色多普勒可用于评价肿瘤内血管分型，检测动静脉血流速度、管腔直径和瘤体内外静脉波形，有助于诊断肝血管瘤［8］。其次，肝血管瘤的CT表现具有一定的特征性，螺旋增强扫描表现出典型的“快进慢出”，延迟期多数病灶填充为等密度，其检出率能达到90%以上，是肝血管瘤的有效而准确的诊断方法。另外，MRI在肝血管瘤与肝脏恶性肿瘤、肝囊肿等肝脏占位性疾病的鉴别诊断中应用较多。 4.3由于肝血管瘤的临床表现不具有特异性，有时同其他肝脏占位性病变相鉴别存在困难。但与原发性肝癌相比，肝血管瘤患者一般表现为全身状况良好，肝功能绝大多数均在正常范围内，病程较长，且很少伴有肝炎及肝硬化病史，血清甲胎蛋白(AFP)为阴性。另外，MRDWI在延迟期强化肝脏恶性肿瘤与肝血管瘤鉴别诊断中有较高的应用价值，可以作为常规检查的有益补充。但若依然难以确诊的，应手术探查，并取病灶组织做病理检查以降低漏诊率及误诊率。 肝血管瘤和肝脓肿都是较为常见的肝脏疾病，肝血管瘤是由肝动脉、末梢扩张的血窦和薄壁血管组成，瘤内血窦间有狭窄的纤维间隔，没有正常肝细胞、胆管及血管。在MRI检查中，表现为灯泡征，即T1W呈低信号，T2W呈高亮信号。小于3cm的血管瘤内部信号均匀，大于3cm的血管瘤，瘤体内部信号不均匀，中央坏死在T2W比周围瘤体信号更高，纤维瘢痕在T1W及T2W均为低信号。肝脓肿是起源于肝内迷走的肝内淋巴管或胆管，在T1W呈低信号，在T2W呈明显的高亮信号，与脑脊液信号相似。 4.4由于肝血管瘤属于肝脏良性肿瘤，而且瘤体较小时，一般没有任何症状，所以一般对于小的、没有症状的肝血管瘤不需治疗，但应每隔3～6月做1次B超检查，以动态观察其变化；当然，对于一些虽然瘤体较小也没有症状，但是心里压力太大的患者，也建议采取一些相应的治疗方法。对于直径5cm以上或有症状的，则可行手术治疗，根据病变范围、瘤体所在部位等具体情况，或行手术切除术、肝血管瘤剥除术，或行肝动脉结扎术及肝血管瘤捆扎术。手术治疗是治疗肝血管瘤的疗效可靠而且技术相对较成熟的治疗方法。当然，手术治疗也有其缺点，比如手术治疗肝血管瘤时切除较多的正常肝组织、患者得承受很大的心里压力等，而近年发展起来的射频消融术具有微创、简单、安全和可重复等优点，治疗肝血管瘤通常可分为经皮肝穿刺介入治疗、腔镜下和开腹射频消融术治疗，在掌握好适应证和操作技巧的前提下，可作为治疗肝血管瘤的一种补充治疗方法［5］。另外，治疗肝血管瘤的方法还有血管瘤微波固化术、肝动脉栓塞术(TAE)等，虽然也有很多报道，各种治疗方法各有其优缺点［5］，但笔者认为技术还不是很成熟，应根据临床症状、瘤体部位、大小、肝功能情况及患者的全身状况等慎重选用。 综上，肝血管瘤是比较常见的肝脏良性肿瘤，但由于临床表现特异性不明显，其诊断得依靠B超、CT、MRI等影像学检查，一般瘤体较小且未出现临床症状时无需治疗，但需采取B超、CT等影像学检查动态观察，若发现瘤体增大或出现有症状的，手术切除是目前技术较为成熟且疗效可靠的治疗方法，其他的治疗方法也有不少报道，如放射治疗法、激光治疗法、肝动脉栓塞疗法、射频消融等，应该根据临床症状、瘤体部位、大小、肝功能情况及患者的全身状况等慎重选用或搭配使用。 |
