吕军，梅铭惠，何松青，陈谦，杨景红，袁晟光，喻亚群 （桂林医学院附属医院肝胆胰外科，广西桂林541001） 摘要：目的：探索肝血管瘤的临床特点和治疗措施。方法：分析56例肝血管瘤的临床资料和治疗方法。41例行肝血管瘤包膜外剥离术，左半肝切除术2例，右半肝切除术3例，左外叶切除术7例，右半肝切除及尾状叶切除术1例，肝血管瘤包膜外剥离及尾状叶切除术1例，尾状叶切除术1例。结果：经手术治疗，56例患者均痊愈出院，无手术死亡。结论：肝血管瘤包膜外剥离和规则肝切除术是较好的肝血管瘤治疗方法。 关键词：肝血管瘤；包膜外剥离；手术治疗 肝血管瘤包膜外剥离和规则肝切除术是治疗肝血管瘤的主要治疗手段，笔者分析本院1999～2011年56例肝血管瘤的临床资料和手术效果。 1临床资料 1.1一般资料 1999～2011年，我科行手术治疗肝血管瘤患者56例，其中男性9例，女性47例，年龄29～74岁，平均51.5岁。15例有不同程度的上腹部胀痛、隐痛等腹部症状，另41例患者无明显临床表现，在体检时行Ｂ超检查发现，有慢性乙型肝炎病史9例，有甲型肝炎病史1例，脂肪肝3例。肝血管瘤单发者43例，多发者13例。位于肝右叶28例，肝左叶11例，尾状叶1例，肝左右叶及尾状叶1例，肝右叶及尾状叶1例，肝左右叶14例。瘤体直径≤5ｃｍ者11例，5～10ｃｍ者33例，＞10ｃｍ者12例。其中最大肝血管瘤体积30ｃｍ×25ｃｍ×15ｃｍ。 1.2治疗方法 本组病例均采用右上腹反“Ｌ”型切口，使用框架式拉钩充分暴露术野。行肝血管瘤包膜外剥离术者，切断相应的肝周韧带，游离肝脏。如肝血管瘤巨大，则解剖第一肝门，分离左肝动脉或右肝动脉，根据肝血管瘤所处的位置，决定行左肝动脉或右肝动脉阻 断，然后术中Ｂ超检查确定血管瘤与周围血管关系，确定肝血管瘤切除线。用肝钳阻断患侧肝脏的血流，超声吸引刀（ＣＵＳＡ）沿着肝血管瘤包膜外断离肝实质，切除肝血管瘤。血管瘤切除后，肝断面处理方法，采用肝针行垂直褥式间断缝合，如整个创面闭合张力过大，不必强行缝合，注意肝断面止血和缝合损伤的胆管，可以用止血纱布和止血胶覆盖创面，肝断面周围留置引流管。对肝血管瘤占据左半肝、右半肝、左外叶或尾状叶者，则分别行左半肝切除术、右半肝切除术、左外叶切除术或尾状叶切除术。 2结果 56例肝血管瘤患者中，41例行肝血管瘤包膜外剥离术，所有病例手术均获成功，全部痊愈出院。术后并发症有：1例术后第2天出现肺部感染，经使用抗生素抗感染治疗后，症状及体征消失，痊愈出院，住院时间17ｄ；术后出现胸腔积液3例，行Ｂ超引导下胸腔穿刺抽液术后，恢复好，复查Ｂ超发现胸腔积液消失，痊愈出院。左半肝切除术2例，左外叶切除术7例，右半肝切除及尾状叶切除术1例，手术均获成功，无术后并发症，全部痊愈出院。右半肝切除术3例，其中1例术后第7天出现伤口感染，经拆开层缝线充分引流，清除坏死组织，换药治疗，6ｄ后肉芽组织生长新鲜，行伤口二期缝合术，术后恢复好，伤口愈合好，痊愈出院，住院27ｄ。尾状叶切除术1例，该病例术后第8天出现伤口感染，经换药治疗5ｄ后，伤口肉芽组织生长新鲜，行伤口二期缝合术，伤口愈合好，痊愈出院，住院28ｄ。术中切除的最大肿瘤体积为30ｃｍ×25ｃｍ×15ｃｍ。56例肝血管瘤，其中巨大肝血管瘤15例，术中1例出血5000ｍｌ，1例出血3000ｍｌ，其他病例出血500ｍｌ～2000ｍｌ。41例肝血管瘤，术中1例出血1800ｍｌ，1例出血1000ｍｌ，其他病例出血200～500ｍｌ。术后病理证实海绵状血管瘤54例，毛细血管瘤2例。56例肝血管瘤随访，50例随访时间6个月至1年，全部无复发，6例失访。 3讨论 关于肝血管瘤的手术指征以及何种情况下肝血管瘤需要手术治疗，存在不同的观点。近年来多数学者认为肝血管瘤手术指征应从严掌握，主要根据瘤体大小、有无症状或并发症、增长速度等。目前肝血管瘤的手术切除适应证为［1－2］： （1）有腹部疼痛等症状的巨大血管瘤。 （2）血管瘤直径大于5ｃｍ、伴有明显症状或发生并发症者。 （3）随访过程中不断增大者。 （4）不能完全排除恶性肿瘤者，尤其是小的血管瘤与肝癌无法鉴别者。 手术切除是疗效最为确切的治疗方法，如何判断选用何种手术方式有效治疗肝血管瘤是临床工作中的一个难点，尚无统一的标准。目前，比较认可的标准是对单发病变，根据肿瘤大小及瘤体在肝内所处的位置，可行局部切除、肝段切除、肝叶切除或半肝切除。如病变超过半肝，肝代偿性增大明显且肝功能正常者，可行扩大半肝切除。近年来，随着精准肝切除技术的推广，对肝血管瘤手术方式的选择出现了变化。有专家认为对基本占据肝叶及多肝段的巨大血管瘤可在严格把握适应证的情况下，行精准的肝段 切除术治疗［3］。有专家提出肝血管瘤的治疗需依照个体化原则，根据患者全身状况，血管瘤的数目、大小和位置选择合理的治疗方法［4］。有学者认为肝血管瘤包膜外剥脱术肝损伤轻，出血少，患者恢复快，近、远期疗效好；如肝血管瘤存在包膜则包膜外剥脱术可考虑为手术治疗肝血管瘤的首选术式［5］。 目前，临床上多采用血管瘤剥离法切除肝血管瘤，其理论依据是： （1）肝血管瘤不同于肝脏恶性肿瘤，不需强调切缘问题，尽可能多保留肝组织，避免术后出现肝功能衰竭； （2）肝血管瘤呈膨胀性生长而推挤周围的肝组织，在肝血管瘤与正常肝组织间形成一疏松组织。肝血管瘤剥离术即是通过这一疏松组织将肝血管瘤从正常肝组织上剥离下来。在比较肝切除术和血管瘤剥离术的研究中，发现剥离术在手术时间、出血量及术后并发症上均少于肝切除术组［6－7］。按照这一理念，笔者科室医生根据肝血管瘤所在位置尽可能的实行血管瘤剥离术，本组病例中41例行血管瘤剥离术。传统情况下，除一些小的或位于肝脏外周的血管瘤可在不阻断入肝血流的情况下行肝切除术外，其他病例多需采用不同方式的肝血流阻断技术。 最常采用的方法是Ｐｒｉｎｇｌｅ法阻断第一肝门，以减少出血，但此举会出现肝缺血－再灌注损伤，术后肝功能出现损害，本组病例中，无1例采用Ｐｒｉｎｇｌｅ法阻断第1肝门，取而代之的是通过采用电凝锐性解剖方法解剖第1肝门，显露左右肝动脉，根据血管瘤所处左肝或右肝，而分别用无损血管钳阻断左肝动脉或右肝动脉，可使肝血管瘤因缺血而缩小，便于切断肝周韧带，分离肝血管瘤，再使用肝钳阻断残肝血流，可显著减少术中出血，由于术中未阻断肝十二指肠韧带，术后肝功能损伤小，恢复快。使用电凝锐性解剖方法解剖第1肝门的技术要求高，不熟练掌握该项技术者，易出现血管、胆管的损伤，导致术中大出血，术后胆瘘。本组病例，自从使用超声吸引刀（ＣＵＳＡ）断离肝实质方法后，克服了传统的断离肝实质方法的多种弊端，减少了手术出血，保护血管和胆管不受损伤，最大限度地保留残肝的体积。 |
