刘孝萍，吴春根，李明华，顾一峰，张继，史丽娜，何煜 【摘要】目的探讨经皮椎体成形术(PVP)治疗症状性椎体血管瘤的疗效。资料与方法回顾性分析35例(44个椎体)PVP治疗的症状性椎体血管瘤患者临床资料及影像学资料。29例(829%)患者表现为不同程度的颈、胸、腰背部疼痛。6例(171%)患者合并病理性骨折，除患处疼痛外，还表现为不同程度的神经功能受损。所有患者均在术前及术后1周采用视觉模拟评分(visualananlogscale，VAS)评价患者的疼痛程度。术后第3～6个月行门诊随访，术后6个月以后行门诊或电话随访。结果35例患者44个病变椎体，骨水泥用量15～110ml，平均5ml。其中5个(113%)椎体发生椎旁渗漏，2个(45%)椎体发生椎间盘渗漏。所有患者均未出现肺栓塞或者其他较严重的并发症。术前VAS评分平均为68±11，术后VAS评分平均为26±07，两者比较P＜005，术后疼痛缓解明显，差异有统计学意义。结论PVP是治疗椎体血管瘤的一种安全、有效、微创的方法，并发症少，长期随访效果明确。 【关键词】椎体血管瘤症状性经皮椎体成形术 椎体血管瘤(vertebralhemangiomas，VH)是一种发生在椎体的血管错构瘤，是最常见的脊柱良性肿瘤。通常无症状。发病率随着年龄上升，中年以后发病率较高，女性较男性常见。VH大多发生在胸椎和腰椎，颈椎和骶椎少见，可单发或多发。 在尸体解剖、X线平片以及MRI检查中，VH的发病率从10%～12%不等，大约1%～2%的病例因为有症状需要治疗［2］。症状性VH的治疗方式包括外科治疗、放疗、动脉栓塞，无水酒精注射等，1987年，Galimbert和Deramond最先提出经皮椎体成形术(percutaneousvertebaoplasty，PVP)是治疗VH的一种可靠的备选方式［3］。目前国内尚无PVP治疗症状性VH的大宗病例报道，本研究的目的在于评估该方法的短期及长期疗效。 1资料与方法 1.1临床资料 2006年2月至2011年6月本院共对35例(共计44个椎体)症状性VH患者行PVP术，其中男17例，女18例，年龄16～79岁，平均524岁。发生于颈椎者2个(45%)，胸椎27个(614%)，腰椎15个(341%)。其中单个椎体受累者29例(828%)，2个椎体受累者3例(86%)，3个椎体受累者3例(86%)。29例(829%)患者表现为不同程度的颈、胸、腰背部疼痛，病变椎体棘突压痛。6例(171%)患者合并病理性骨折，脊髓受压，除患处疼痛外，表现为不同程度的神经功能受损，双下肢乏力。35例(44个椎体)患者术前均行X线、CT、MRI检查，X线平片仅发现5个VH，检出率为114%，可见增粗的纵行骨小梁呈典型的栅栏状改变；CT上发现30个VH，检出率为682%，表现为椎体内多发的小圆点状增粗的骨小梁；35例患者(44个椎体)均在MRI上显示，检出率为100%，表现为受累椎体信号异常，其中6例增强患者可见不同程度的强化。其中4例还行ECT检查，表现为受累椎体骨代谢异常。35例患者中，6例椎体变扁，8例椎体后方软组织肿块形成，相应水平椎管狭窄，增强后可见椎体及软组织肿块强化明显。 1.2方法 所有患者均签署手术同意书。患者取俯卧位，双手固定于头两侧，根据体格检查及影像资料确定病变椎体，DSA机透视下定位病变椎体，清晰显示双侧椎弓根内侧缘，选择好穿刺路径和角度，定体表标记。皮肤消毒，铺手术巾，2%利多卡因逐级麻醉穿刺通道，胸、腰椎病变者，在DSA透视下将骨穿刺针(13G，COOK公司，美国)经单侧或双侧椎弓根穿入椎体前中1/3处。颈椎病变者，选用前侧方入路穿入椎体。用活检枪取病变椎体组织送病理活检，然后用201型骨水泥高压注射器(山东冠龙医疗用品有限公司，中国)将标准调配糊状骨水泥SimplexP聚甲基丙烯酸甲酯(Howmedica公司，美国)注入病变椎体，术毕压迫，包扎伤口。影像学表现及手术方法如图1、2所示。 1.3 疗效观察与评估 所有患者均在术前及术后1周采用视觉模拟评分(visualananlogscale，VAS)评价患者的疼痛程度。术后第3～6个月行门诊随访，术后6个月后行门诊或电话随访，了解患者功能恢复情况及有无并发症发生。 1.4统计学处理 所有的统计学数据均用平均数±标准差来表示，数据分析采用SPSS130统计软件包。根据患者术前和术后的VAS改变情况，采用配对t检验。P＜005为差异有统计学意义。 2结果 2.1手术情况及病理 35例患者44个病变椎体均成功完成PVP，骨水泥用量15～110ml，平均55ml。其中5个(113%)椎体发生椎旁渗漏，发现后立即停止注射骨水泥，均未出现明显的临床症状。2个(45%)椎体发生椎间盘渗漏。所有患者均未出现肺栓塞或其他较严重的并发症，手术方法如图1、2所示。35例患者均在术中行穿刺活检，其中15例(429%)病理明确诊断为VH，其余20例(571%)因穿刺取材较少，需结合影像学表现诊断为VH。 2.2疗效观察 35例患者44个病变椎体术前及术后1周均采用VAS评分，术前VAS评分平均为68±11，术后VAS评分平均为26±07，两者比较P＜005，术后疼痛缓解明显，差异有统计学意义。35例患者术后3～6个月均行门诊随访，29例术前表现为单纯性疼痛的患者疼痛进一步缓解，6例合并病理性骨折的患者还有不同程度的隐痛，但未出现疼痛加重，神经功能缺损进一步恢复。其中10例行X线摄片检查，12例行CT横断位扫描及多平面重组，13例行MRI平扫，检查所见骨水泥在椎体内分布均匀，未见明显外渗。28例患者术后6个月后行门诊或电话随访，随访时间为7～66个月，平均(341±176)个月。长期随访中，26例患者的术后情况基本保持稳定，影像资料显示病变椎体及相邻椎体未出现骨折。2例患者出现疼痛加重，分析原因，2例患者年龄均偏大，影像资料显示为其他椎体的骨质疏松引起的压缩性骨折，可排除原病变椎体VH复发。 3讨论 VH大体病理标本上可见多个细小的暗红色的腔隙以及增粗的骨小梁结构，与邻近正常的骨小梁分界清晰［2］。组织学上还可按其组成成分不同分为：海绵状血管瘤、毛细血管血管瘤、混合型血管瘤［4，5］。VH的临床表现多种多样，可以分为：(1)静止期的病变，即没有任何临床症状。(2)有轻微的临床症状的病变，主要表现为腰背部疼痛。(3)活动期的病变，即脊髓或者神经根受压，需要立即治疗。其病理生理机制大概可分为四种：最常见的是受累椎体膨胀扩大导致椎管的变形、狭窄，还有肿瘤向硬膜外侵犯，受累椎体压缩性骨折，肿瘤内的出血进入硬膜外间隙［5，6］。Gerhardt在1895年最先报道了合并有脊髓受压的有临床症状的VH。出血和血栓、任何的血流动力学改变以及支持基质的减少将会促使临床症状的出现。症状的出现可能是由于受累椎体后部附件的增生膨大，主要是因为血管瘤侵犯椎体或血管瘤在骨膜下生长形成硬膜外的肿块，导致椎弓膨胀，椎板增厚等，也可能是受累椎体的压缩性骨折、出血或脊髓缺血引起。突发的症状也可能是由于血管瘤内出血或血栓形成［7，8］。本研究中，29例表现为单纯的腰背部疼痛，相应的影像学资料显示血管瘤局限于椎体内，椎体边缘骨皮质完整，未见明显软组织肿块形成。6例合并病理性骨折，相应椎体变扁导致椎管狭窄，脊髓或神经根受压，患者出现了相应的神经功能障碍。
症状性VH的治疗方式很多，包括外科治疗、放疗、动脉栓塞、无水酒精注射等，直到1987年，Gal-imbert和Deramond提出PVP是治疗VH的一种可靠的备选方式［3］。即将丙烯酸材料，聚甲基丙烯酸甲酯(骨水泥PMMA)注入病变的椎体中，它的关键在于将骨水泥(PMMA)全部充填到椎体病灶中，使血管瘤的静脉池发生不可逆性的硬化，从而达到90%～100%的止痛效果。而且，由于肿瘤生长导致椎体发生压缩性骨折的患者中，骨水泥可以使椎体内的骨小梁更加稳固，从而缓解疼痛，增强椎体强度。 PVP成为治疗VH的一种可靠方式的主要原因就在于它的微创性，迅速缓解疼痛的效应以及很少的并发症。微创性方面主要跟手术使用的器械有关，即使用直径为11G或13G，长度为10～15cm的PVP专用针穿过椎弓根，而避免了外科手术中在皮肤和肌肉上切开较大的切口［10］。本试验采用美国COOK公司生产13G骨穿刺针，患者住院时间为4～6天。骨水泥用量15～110ml，平均55ml。骨水泥的用量主要与血管瘤的大小有关，通常情况下，骨水泥的用量以填满血管瘤为宜，而不是填满整个椎体［10］。这种微创的方式明显缩短了患者住院的时间，并使患者术后康复的时间缩短、痛苦减少。 Brunot等报道在对用PVP治疗症状性VH的患者进行短期和长期的随访中，得出PVP的有效率达到90%。长期随访下来，3例侵袭性血管瘤的患者经过及早的治疗都保持稳定，并未出现症状。在随访期间，无一例患者在治疗之后出现症状加重［11］。Guarnieri等［10］报道，研究组中所有患者在接受PVP治疗结束后的24～72h之内疼痛的症状都得到完全缓解，而且没有出现任何的并发症。这种低的并发症发生率与这项技术的微创性是密切相关的。本研究中，35例患者均顺利完成PVP术，极少数患者出现椎旁或椎间盘渗漏，均未引起明显的不适。所有患者均未出现肺栓塞等较为严重的并发症，术后1周VAS评分较术前明显减低，疼痛缓解明显。术后短期及长期随访，患者疼痛及神经功能障碍进一步恢复，疗效稳定。 发生在颈椎的VH较少见，而有临床症状者更罕见。Guarnieri等［10］报道的24例VH接受PVP治疗的患者中，只有2例(83%)颈椎血管瘤。本研究中，35例VH中，2例(57%)发生在颈椎，均未发生病理性骨折，临床表现为颈背部酸痛不适。2例患者在接受PVP治疗后，迅速止痛并稳固了椎体，短期及长期随访，疼痛缓解明显，疗效稳固。 PVP治疗VH的适应证，包括：(1)有临床症状的患者。(2)保守治疗无效的患者。(3)影像上表现为侵袭性的患者(伴或不伴有硬膜外侵犯)。满足以上三种情况之一者，可选择PVP治疗［10］。目前PVP已成为VH的一线治疗方法。当椎体发生病理性骨折，出现明显的脊髓压迫症状时，应考虑先行外科手术减压，再联合PVP治疗。PVP是治疗VH的一种安全、有效、微创的方法，长期随访效果明确，并发症少。 |
