闫俊杰，江银华，田克斌 （浙江省丽水市人民医院·口腔医院口腔外科，浙江丽水323000） [摘要]目的：探讨激光联合口服皮质激素治疗婴幼儿血管瘤的可行性，并对其疗效作初步评价。方法：对102例处于增殖期的血管瘤患儿，分别给予激光治疗、激光与皮质激素联合治疗。治疗前超声检查病灶深度，按深度是否超过1cm，分为深部型与表浅型。激光为1064nm长脉冲可调脉宽激光，治疗1～3次，皮质激素服用一个疗程。采用SAS6.12软件包对所得数据进行Ridit分析。结果：100例完成治疗，随访率为98%。激光治疗治愈12例（24.00%）、显效18例（36.00%），有效率为60.00%；激光与皮质激素联合治疗治愈14例（26.92%）、显效27例（51.92%）,有效率为78.84%，2种治疗方法疗效具有显著差异（P<0.05）。在表浅病灶组，激光治疗治愈8例（34.78%）、显效10例（43.48%）,有效率为78.26%；激光与皮质激素联合治疗治愈7例（33.33%）、显效8例（38.10%），有效率为71.43%，2种治疗方法疗效无显著差异（P>0.05）。在深部病灶组，激光治疗治愈4例（14.81%）、显效8例（29.63%）,有效率为44.44%；激光与皮质激素联合治疗治愈7例（22.58%）、显效19例（61.29%），有效率为83.87%，2种治疗方法疗效具有显著差异（P<0.05）。结论：长脉冲1064nm激光与口服皮质激素联合治疗深部型增殖期血管瘤是一种有效的方法。 [关键词]血管瘤；激光；皮质激素 婴幼儿血管瘤是血管组织构成的良性肿瘤，大部分患者能自行消退，但增生期血管瘤不仅影响美观，还影响生理功能甚至危及生命。目前激光[1-5]与皮质激素[6-10]在治疗血管瘤方面都取得了显著疗效，但两者均存在一定不足。本研究联合应用长脉冲1064nm激光及口服皮质激素治疗增殖期婴幼儿血管瘤，取得一定效果，现总结报道如下。 1病例与方法 1.1研究对象 2007年1月—2009年1月课题组收治102例血管瘤患者，其中，男40例，女62例，年龄19d～2岁。纳入标准：①临床诊断为血管瘤，并处于增殖期；②患者未接受与血管瘤相关的治疗；③患者无病灶溃疡等局部及全身并发症。治疗适应证选择原则：①出生后发现的皮肤红色小范围的点片状病变，尽早采取药物、激光、手术等治疗手段，阻断其进入快速增长期；②增殖期血管瘤应采取循序渐进的治疗方案，即口服泼尼松、激光治疗，单一方法效果往往欠佳，需采用综合治疗，如药物+激光治疗。 1.2仪器及药物 长脉冲可调脉宽YAG激光，激光波长为1064nm，脉宽20～300ms，脉冲方式有单个脉冲、双脉冲和3脉冲形式。激光能量为10～600J/cm2可调,带有喷雾动态冷却系统。采用其治疗血管畸形的1.5nm光斑手柄。口服药物为国产醋酸泼尼松片，5mg/片。 1.3治疗方法 将患者随机分入激光治疗组和激光与皮质激素联合治疗组，治疗前超声检查病灶深度是否超过1cm，超过1cm称为深部病灶，未超过1cm为表浅病灶。激光治疗方案参照文献[1]，激光治疗参数选择主要依据病变的颜色、深浅及即刻治疗反应，能量密度一般为180～220J/cm2，脉宽30～50ms，激光脉冲前动态冷却，术后保持创面清洁、干燥，外用抗生素软膏，治疗间隔为4周，疗效判定在创面愈合或3次治疗后4周。激光与皮质激素联合应用方案为：完成首次激光治疗后，同时口服皮质激素，方案[6]为：口服泼尼松5.0mg/kg,总量不超过50mg,隔天晨起一次顿服,共服8周(第1～8周)，第9周减量1/2。第10周,每次服10mg。第11周,每次服5mg，第12周停服,完成1个疗程。 1.4疗效判定标准及方法 主观评价方法包括临床视诊、触诊,客观评价方法为治疗前后数码照相、超声检查。疗效评价标准为：治愈(病灶消除率>75%),显效(25%～75%病灶消除),无效(病灶消除<25%)。采用SAS6.12软件包对所得数据进行Ridit检验，P<0.05为差异具有显著性。 2结果 本组102例患者中，100例完成治疗，2例未完成治疗者视为无效，随访率98%。其中激光治疗治愈12例（24.00%）、显效18例（36.00%），有效率为60.00%；激光与皮质激素联合治疗治愈14例（26.92%）、显效27例（51.92%），有效率为78.84%，2种治疗方法疗效有显著差异（P<0.05）（表1）。在表浅病灶组，激光治疗治愈8例（34.78%）、显效10例（43.48%）,有效率为78.26%；激光与皮质激素联合治疗治愈7例（33.33%）、显效8例（38.10%）,有效率为71.43%，2种治疗方法疗效无显著差异（P>0.05）（表2）。在深部病灶组，激光治疗治愈4例（14.81%）、显效8例（29.63%）,有效率为44.44%；激光与皮质激素联合治疗治愈7例（22.58%）、显效19例（61.29%）,有效率为83.87%，2种治疗方法疗效差异显著（P<0.05）（表3）。 3讨论 婴幼儿血管瘤是血管组织构成的良性肿瘤，大部分患者能自行消退，但增殖期血管瘤对患者有严重影响，因而主张积极治疗。激光与皮质激素治疗血管瘤均有显著疗效，激光见效快，副作用少，对浅表型病变治愈率高，达70%以上[1,5]。受激光穿透深度的影响，其对深部病灶疗效欠佳。皮质激素治疗见效的时间因人而异，治疗见效表现为肿瘤生长停止，而非即刻消退。口服泼尼松导致血管瘤提前进入稳定期和消退期[6]，表现为瘤体变软，表面开始发白，出现皮面皱纹，生长停止，完全消退是一个长达几年的漫长过程。临床治疗效果的不同，主要是治疗机制不同。激光治疗是由于氧合血红蛋白对激光的选择性吸收，对血管内皮细胞产生光热凝固作用[1]，血管内皮细胞坏死、变性，而周围纤维组织吸收激光少或不吸收，不被破坏，从而起到治疗作用。关于皮质激素治疗血管瘤的机制，目前的观点是，婴幼儿血管瘤的管道及血窦对皮质激素敏感，血管收缩而导致瘤体缩小。血管瘤内皮细胞均未成熟，多呈胚胎型，皮质激素具有抑制未成熟的血管内皮细胞和成纤维细胞增生的作用，从而使瘤体停止生长，体积缩小。但是，因儿童长期使用皮质激素可能产生抑制生长发育、降低机体抵抗力等副作用，往往使其难以被家长接受。本组2例失访患者，就与家长对皮质激素的副作用不理解有关。为了将激光治疗的良好疗效与皮质激素促进消退的作用有机结合有利于在短期对疗效进行观察评价，首先需要调整治疗时间与疗效观察时间一致。皮质激素治疗1个疗程为12周，在此期间进行3次激光治疗，对于部分患者，1次或2次激光治疗后，皮肤病变消失，不再补充激光治疗，视为治愈；但对深部病灶患者，继续皮质激素治疗，12周时各组均完成了治疗，避免了时间因素对治疗效果判断的影响。同时，在12周内完成疗效评价，减少了失访率，但对治疗的长期效果缺乏说服力。考虑到血管瘤大多存在自然消退的过程，因此，本研究对增殖期血管瘤在短期内给予激光与皮质激素联合治疗，在抑制血管瘤生长、促进消退、减少皮质激素用量方面具有积极意义。
图2.女，6个月，给予长脉冲1064nm激光与皮质激素联合治疗。A.治疗前；B.激光治疗3次,皮质激素服用1个疗程 在表浅病灶组中，激光治疗、激光与皮质激素联合治疗的有效率均在70%以上，主要是激光的光热凝固作用能在短期内对血管内皮细胞起到破坏作用，因此，对于在激光穿透能力1cm之内的病灶，联合应用皮质激素的意义不大，表浅病灶可单独使用激光治疗。而在深部病灶组，激光治疗、激光与皮质激素联合治疗的有效率分别为44.44%和83.87%，两者差异显著。因为激光治疗仅对表浅病灶有治疗作用，但深部病灶不能得到有效控制，继续生长。激光治疗与皮质激素治疗联合应用时，激光能够有效控制表浅病变，而处于深部的病变则可在皮质激素的作用下，得到有效抑制，促进其消退。激素对血管瘤的作用，主要表现为瘤体变软，停止生长，而非消退，因此，激光与皮质激素联合治疗具有一定优势，既有激光对血管内皮细胞产生的光热凝固作用，又有皮质激素抑制未成熟的血管内皮细胞和成纤维细胞增生的作用，两者有机结合，即发挥激光治疗的疗效，又减少皮质激素的用量，达到提高疗效、减少其副作用的双重目的。 |
