Kaposi肉瘤

表3-3-1传统的Kaposi肉瘤分期

       (1)慢性Kaposi肉瘤慢性或经典型Kaposi肉瘤主要发生在老年男性(90%),年龄在60-80岁。本病呈地域性好发于波兰、俄罗斯、意大利及非洲赤道附近地区。慢性Kaposi肉瘤与第二恶性肿瘤及受损的免疫状态在统计学上显著相关。有研究报道，大约1/3慢性Kaposi肉瘤存在或随后发生第二恶性肿瘤，并且半数肿瘤为淋巴网状内皮细胞系统起源,包括白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤。

       慢性Kaposi肉瘤开始表现为皮肤多发病灶，一般发生在下肢的远段，上肢病灶相对少见，发生在内脏器官而无皮肤表现者罕见。初始的病灶为蓝色结节，并伴有患肢的水肿；晚期症状与肿瘤累及深部软组织或淋巴系统有关。病灶的大小和数目缓慢增加，向近侧播散并融合呈息肉状生长，类似化脓性肉芽肿，偶可出现破溃。在某些病例，早期病灶消退，其它病灶发展，在同一病例出现不同的分期。慢性Kaposi肉瘤的病程一般比较长。

       (2)非洲型Kaposi肉瘤非洲型Kaposi肉瘤是非洲赤道地区包括撒哈拉南部、刚果东北部、卢旺达和布隆迪地区相当常见的肿瘤，多见于25-40岁成年男性，也可见于儿童。可分为4种亚型①结节型常见，发展缓慢，平均持续时间为5~8年，类似于经典型Kaposi肉瘤；②菜花样型：亦称增殖型，呈结节状，生长迅速，可扩展至真皮、皮下、肌肉和骨骼；③浸润型：常局限于手、足部，损害发展缓慢，但侵袭性大，常有骨骼损害，④淋巴结病型：主要是儿童和年轻人发病；发生于儿童的淋巴结病型可发生于眼睑和结膜，眼常受累并伴泪腺、腮腺和颌下腺肿胀,而出现类似Mikulicz综合征的临床表现。

       (3)移植相关型Kaposi肉瘤又称为免疫抑制相关型Kaposi肉瘤。已被证实肾移植术后病人会发生Kaposi肉瘤，其发生率因人群而异，提示移植相关性Kaposi肉瘤发病受遗传背景影响。在西方国家，移植术后Kaposi肉瘤发病估计低于1%。免疫抑制的类型对本病的影响尚未确定。肿瘤发生在器官移植术后数月至数年不等(平均16个月),疾病程度与细胞免疫的缺失直接相关。移植相关性Kaposi肉瘤病程取决于疾病的分期及能否耐受减少免疫抑制剂剂量。对于限于皮肤的病变，能耐受减少50%免疫抑制剂的病人全部受益；而对于累及内脏或深部组织的病变，治疗效果不佳。

       (4)AIDS相关型Kaposi肉瘤HIV-1感染所导致的获得性免疫缺陷综合征(AIDS)导致复杂的免疫缺陷，易患机会感染和多种肿瘤。约30%AIDS病人发生Kaposi肉瘤，在许多病例肿瘤的确诊有助于AIDS的诊断。Kaposi肉瘤在不同危险人群发病不同，近40%同性恋AIDS病人发生Kaposi肉瘤，而其它AIDS人群则为5%。输血感染AIDS病人罕见Kaposi肉瘤发病。在AIDS病人，Kaposi肉瘤发生在青壮年，平均年龄39岁。初始病灶为较小的平坦的粉红色斑点，后期发展成为蓝紫色丘疹样病灶。病灶可能发生在任何部位，多数病例表现为多发的口腔或皮肤病灶，也可见体内病灶。临床分期见表3-3-2。

       3、Kaposi肉瘤的病理表现

       不同临床类型Kaposi肉瘤在表现上没有本质区别，以梭形细胞增生、血管瘤样结构、红细胞外渗、含铁血黄素沉积，以及慢性炎性细胞浸润为主。“B”症状包括：不明原因发热、盗汗、体重减轻10%,腹泻超过2周以上。KamofskyperformanlestatnsScaleKamofsky行为状态评分系统。

       但在疾病的不同阶段，皮损的临床形态不同，组织病理学表现也有一定差异：

       （1）斑片期病灶特征为纤小血管围绕扩张的较大的血管增生，病变在某些方面类似分化良好的血管肉瘤。斑片病灶周围可见散在淋巴细胞和浆细胞浸润。

       （2）斑块期皮肤轻微隆起，血管的增生通常累及真皮层大部，可能扩散至皮下组织。此期可出现梭形细胞成分围绕增生的血管。梭形细胞聚集并融合形成Kaposi肉瘤经典的结节病灶。梭形细胞形成的断面上呈“筛”状或“蜂窝”状，具有诊断价值。

       （3）结节期则以梭形细胞增生为主，在梭形细胞、吞噬细胞胞质内或细胞外，部分病人可见呈簇状出现的嗜酸性小体。结节病灶的周边常见炎症细胞（淋巴细胞和浆细胞），含铁血黄素沉积及扩张的血管。

       发生在其它脏器的Kaposi肉瘤早期诊断困难。淋巴结早期病变表现为中度血管扩张和被膜下窦的血管增生。滤泡间窦逐渐受累并扩张。最早期病变类似反应性淋巴结状态。组织学上难以确定的淋巴结病变可采用整块切片获得精确诊断，常可发现梭形细胞聚集病灶并确定诊断。分化良好的Kaposi肉瘤累及淋巴结诊断相对简单，淋巴结部分或全部被单一的梭形细胞取代。

       大量研究支持Kaposi肉瘤的内皮细胞起源，但研究结果未能明确血管或淋巴管内皮细胞起源。Rutgers等研究认为，Kaposi肉瘤与血管内皮细胞联系更密切；Beckstead等认为Kaposi肉瘤是淋巴内皮细胞起源oJones等发现不同分期的Kaposi肉瘤免疫反应特点存在差异，斑片期具有淋巴肿瘤的特点。最近的研究发现多数Kaposi肉瘤表达相对敏感的淋巴细胞分化标志物VEGFR-3。目前的证据比较支持淋内皮巴细胞起源。

       4、Kaposi肉瘤的鉴别诊断

       Kaposi肉瘤早期病变确诊比较困难，早期病灶中内皮细胞不规则的浸润比细胞异型性相更具有诊断价值，应注意与分化良好的血管肉瘤鉴别。某些晚期病例可能与纤维肉瘤不易鉴别,Kaposi肉瘤病灶周围可见扩张的血管和炎症细胞浸润，以及出现嗜酸性小体。动静脉畸形病人偶尔可出现类似Kaposi肉瘤的皮肤病灶，这类病灶由增生的毛细血管大小的血管组成，周围红细胞渗出及含铁血黄素沉积。动脉造影可见潜在的动静脉畸形。梭形细胞血管内皮细胞瘤常可与Kaposi肉瘤混淆。Kaposi肉瘤不含海绵状血管及上皮样内皮细胞，是最可靠的鉴别依据。

       5、Kaposi肉瘤的生物学行为及预后

       Kaposi肉瘤的生物学行为差异较大，取决于多种相关因素，例如病人免疫反应能力、疾病分期，有无机会感染等。慢性Kaposi肉瘤发生在具有免疫能力的病人，表现为局限性的皮肤病变，疾病相关的死亡率为10%~20%；甚至死亡的病人其病程为8~1。年。另外约25%病人因并发第二恶性肿瘤死亡。AIDS病人发生Kaposi肉瘤病情发展较快，短期随访总体死亡率41%；明显受疾病分期，机会感染及全身症状等影响。

       6、Kaposi肉瘤的治疗

       包括局部治疗及全身治疗两部分。

       （1）局部治疗

       ①病灶较少的病人可局部手术切除及物理治疗,有明显瘢痕及病灶较多的大部分病人可能疗效不佳。物理治疗主要为激光治疗，对皮肤和黏膜病灶非常有

效，但不能阻止新发病灶。

       ②局部注射药物治疗:细胞毒性药物包括长春新碱、长春花碱及博莱霉素等，在皮肤或口腔黏膜病灶内注射，可短期缓解但复发率较高，仅有少数孤立的病灶能完全治愈；局部注射硬化剂不良反应较多，如局部组织缺血性坏死、疼痛、瘢痕及溃疡形成；注射a-干扰素(IFN-a)是应用较多而且较为成熟的疗法；在AIDS相关型Kaposi肉瘤病人的瘤组织周围注射粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗有效；维A酸类药物局部注射疗效明显，美国食品药品管理局(FDA)已确认9-顺维A酸凝胶为Kaposi肉瘤局部治疗的首选有效药物。

       ③放疗：Kaposi肉瘤病灶对放疗高度敏感，但对黏膜病灶疗效欠佳，且不良反应较重。

       (2)全身治疗即全身应用药物治疗，包括如下常用药物：

       ①干扰素(IFN)治疗,据报道AIDS相关型Kaposi肉瘤采用IFN治疗有效率达20%〜40%,美国FDA已批准IFN-a为系统治疗Kaposi肉瘤的有效药物。

       ②新型化疗药物包括长春新碱、博莱霉素、阿霉素、柔红霉素及紫杉醇等，可用于治疗系统受累、出现消耗症状、病灶进展迅速的Kaposi肉瘤病人，能促进肿瘤消退和减轻与肿瘤相关的症状。

       ③抗血管生成药物，维A酸类药物和抗HHV药物也有一定疗效。

       (张小明李清乐)