【摘要】在一次栓塞治疗开始之前，应清楚地显示供养血管畸形的输入动脉。为了获得理想的资料，需要注射大量对比剂，同时还需要行选择性或超选择性血管造影。基于这些原因，也因为多学科讨论治疗计划的需要，栓塞最好在第二次进行。用于栓塞治疗的材料可分为液态、半液态、微粒和机械性。各种类型的导管可供使用，包括血流导向Swan-Ganz导管和Tracker导管及其同轴组合，可用于特殊情况。治疗的策略和技术应适合于个体化患者。步进式操作（step-by-stepapproach）结合外科手术和其他治疗可降低并发症发生的风险。 —：引言 许多年来，外科治疗是唯一被普遍认可的治疗先天性血管畸形的方法，而且在静脉优势型先天性血管畸形中依然保持着非常重要的作用⑴。但是，在最近几年里外科治疗越来越多地与可供选择或另外的治疗技术相结合，如经皮组织内激光治疗（percutaneousinterstitiallasertherapy）和硬化、治疗口刃。 经皮经导管栓塞术在1930年就已经被应用，当时Brooks对颅脑部位（neuro-cranialspace）的动静脉痿进行了栓塞⑷。但是，在1975年以前并未岀现首先发表的病例系列（病例报道和初步消息）。 为了设计一次栓塞治疗，必须清楚地定位和确认动脉和静脉结构，显示局部形态学特点，应通过局部序贯动脉造影和另外的非侵入性功能测试来检查确定动静脉分流病变的相关功能改变（低流量和高流量）应通过选择性和超选择性插管技术行血管造影显示所有供养动静脉分流的输入动脉。高动力性高流量病变是经导管栓塞术的最佳指征。在肢体末端部位（如手或足），必须做出详细的血管造影诊断以确定介入性血管栓塞术与其他治疗技术（外科手术、激光治疗）的指征、权衡治疗效果、不良反应和严重并发症的关系（表20-1）。 即使如此，对于病变中选定的安全部分才可行栓塞治疗，而血管较小和局部发育不良性浸润的部分可稍后行手术治疗。使用联合治疗方案可使两种治疗方法的缺点减少到最低限度并可提高治疗效果。 二：栓塞材料 多种材料可用于栓塞组织。这些材料可根据其物理状态进行分类，笔者所熟知的液态材料（乙醇和丙烯酸酯）、半液态物质［Ethibloc®,德国诺德施泰特市爱士康有限责任公司（EthiconGmbH,Norderstedt,Germany）生产的氨基酸乙醇溶液］、微粒物质和机械性材料（如Gianturco弹簧圈和可脱性球囊）。所有这些材料在目前的文献中已有介绍（表20-2） 表20-1动静脉畸形经导管栓塞治疗的适应证和禁忌证
但是，考虑到高动力性动静脉痿的特殊性质，微粒和机械性材料的价值不大，可或多或少地引起输入动脉阻塞而不闭塞异常血管巢，如病变中央的动静脉分流（参见图19-14）。 另一方面，液态和半液态栓塞材料（solidifyingmaterial）可经静脉分流造成一定发生率的肺部并发症卩气但是，聚丙烯酸酯（polymerizingacrylate）和氨基酸-Ethibloc®沉淀物（precipitatingaminoacid-Ethibloc®）可在异常血管巢内凝固以产生持久的治疗效果湖。这些材料必须进行特殊处理以保证其安全使用和完美释放的'a28。 无水酒精（乙醇）可在血管栓塞操作期间保持液态。治疗效果取决于对血管内皮的局限性损伤，可或多或少地引起局部动脉血栓形成。在高流量病变中四3。],这种血栓可表现出溶解和复发的倾向。 簧圈类机械性材料可与Ethibloc®联合用于粗大的动静脉分流，于血管栓塞术的最后作为“塞子”（“stopcock”）以缩短插管时间和避免凝固材料反流入主要的局部动脉及其末梢。簧圈也可在注射乙醇或Ethibloc®之前应用于粗大的动静脉分流以降低流速和延长与内皮的接触时间。
正确认识导管的材料和操作导管的特殊技巧，对于获得理想的治疗结果并使技术并发症发生率减少到最低限度是必要的。所有导管(包括预成形材料和引导系统)目前均市场有售。特殊类型可用于特殊情况，如血流导向Swan-Ganz导管則或Tracker导管及其同轴组合(图20-1a)可实现末梢血管(peripheiy)的超选择定位。端部球囊导管(balloon-tippedcatheter)也可安全地使用(图20-lb)o所有类型的导管可在肝素化和经导管鞘引导系统(lockingcathetersheathintroducersystem)(允许必要时更换导管)条件下插入。丙烯酸酯和Ethibloc®必须在注射前后使用40%的高渗葡萄糖溶液冲管以安全输送并实现正好在动静脉痿的异常血管巢水平进行血管栓塞的目的(图20-2)纣26,28】。两种栓塞材料均可加入油性对比剂Lipiodor(iodinatedOleumPapaveryGuerbetGmbH,Sulzbach,Germany)使之在栓塞过程中得以良好地显示，同时也使栓塞材料得以稀释以便安全地经细导管使用和用于小血管。
图20-1 特殊类型的血管造影导管 a.导引导管；b.管尖具有阻塞球囊的同轴导管。转载自参考文献［32］ 三：策略与技术 插管和使用栓塞材料的所有操作必须在透视控制下进行。为了获得最好的资料，需要使用大量对比剂。例如，在足部水平必须插管入胫前、胫后动脉和腓动脉行超选择性造影以获得必要的全部解剖和功能信息，包括伽支血管的分布。高动力性动静脉分流病变通常必须使用多个序列以电影模式造影。在栓塞期间，为获得良好的对比，须多次注射大量对比剂。基于这样的原因，诊断性血管造影和血管栓塞治疗分别进行非常重要(图20-3)。 即使如此，为了诊断结果的认真分析和治疗结果的多学科讨论，栓塞应在第二次进行(secondsession)。 每次成功的血管栓塞术后可或多或少地出现栓塞性疼痛反应，应在栓塞期间通过深镇静麻醉予以克服。而且，并发的栓塞后综合征(post-embolizationsyndrome,PES)网应通过硬膜外麻醉或脊髓麻醉提供疼痛控制予以克服。 有关患者的准确资料和详细信息是必需的，万一出现并发症可防止医学法律问题，最后，必须强调对治疗结果的早期和后期进行严格对照(criticalcontrol)随访观察。
a和b.临床图片。c至e.右侧詰动脉、股动脉和胭动脉扩张；f.小腿血管正常；g.选择性膝下外侧动脉造影；h.选择性膝上外侧动脉造影；i和j栓塞术早期和晚期对照。 实际上，血管造影示“完全血管栓塞”可能是急性动脉痉挛的表现而不是真正的永久性血管完全阻塞。 |
