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血管瘤论坛 血管瘤栓塞治疗 脉管畸形经导管栓塞术

脉管畸形经导管栓塞术

发布者: 血管瘤论坛   2019-11-30 15:30   2500  


      经导管栓塞术已经发展成为现代介入放射学的基石之一。一大批导管、导丝、血管栓塞材料和成像系统是这一领域许多专业研究者勤勉工作、洞察力和想象力的明证。因为大量的实验研究、临床研究和丰富的临床经验,审慎地应用栓塞术在现代临床实践中很普遍。目前已经被确立为一种基本的治疗方法,且将继续发展。

      有许多栓塞剂可用于各种临床情况。栓塞剂的选择取决于几个因素,如被治疗血管的供应范围、被治疗畸形的类型、栓塞剂超选择输送的可能性、治疗目标和需要栓塞的持久性。对于血管畸形,持久性是一个重要的问题。文献已经证实使用固体材料,如聚乙烯醇、黏胶和簧圈等,进行栓塞极少能治愈畸形,但可明显减轻病情。随着乙醇的出现,许多学者已经证实长期随访中获得治愈效果的合理地将乙醇作为栓塞剂使用已经使我们处理这类病变的能力发生了根本的改变,可永久地治愈软组织、脏器、骨骼和脑部的病变

      (一):动静脉畸形

      软组织和内脏动静脉畸形可造成严重的难题(图21-1)。具有增粗的流入动脉经原始血管巢分流入纤曲扩张的流岀静脉的特征,其间不存在介于其间的毛细血管床。症状通常与动静脉畸形的解剖部位有关。动静脉畸形越大、越靠近解剖中心,发生心高排血量的可能性就越大。其他症状包括疼痛、渐近性神经变性或瘫痪、损毁面容的肿块、组织溃疡、出血、肢体功能损害和间歇性跛行。

      在使用乙醇治疗动静脉畸形时,超选择插管定绝对要位于异常血管巢。因为这是一种液态栓塞剂,发生意外栓塞时乙醇可流入毛细血管床。这可导致广泛的组织坏死和神经损伤。在由于外科动脉结扎术、簧圈栓塞或血管扭曲不能将导管插入某一特定的位置时,可使用直接经皮穿刺技术以克服插管障碍。若不可能将乙醇超选择注入异常血管巢时,必须避免使用乙醇。通常需要阻断流入血管使血流停滞以达到最大限度发挥乙醇血栓形成特性的目的。这可通过使用阻塞球囊导管、血压袖带、止血带等来完成。笔者的经验是使用阻塞技术可长达10min。每次栓塞过程中所使用的乙醇总量根据个体病变的流量特征而定。从不预先确定乙醇的用量。

      以乙醇行动静脉畸形的血管内治疗已经在这些难以解决的先天性畸形的治疗中开创了一个新的时代。在笔者的病例系列中已经证实获得了治愈和永久性部分消除的效果,导致显著的症状改善,未见新生血管聚集和血管再通,排除了进一步治疗的需要,而永久性部分消除也可使症状长期改善。尽管使用乙醇获得成功,但必须牢记乙醇是可导致彻底组织坏死和神经损伤的一种极端危险的血管硬化剂。

      并发症是外科手术或血管内技术治疗血管畸形不可避免的一部分。关键是血管畸形医疗小组准备就绪,即使发生并发症也可显著降低致残率。
 

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图21-1 盆腔动静脉畸形的乙醇栓塞治疗

      34岁,女性,表现为性交痛,诊断为右侧盆腔动静脉畸形。a.右后斜位盆腔动脉造影示右侧盆腔动静脉畸形伴巨大静脉瘤;b.乙醇血管内治疗后9个月右后斜位盆腔动脉造影示动静脉畸形已治愈。患者在性交期间的疼痛症状完全消失。

      (二):动静脉瘘

      先天性和外伤后动静脉瘘与动静脉畸形相似,均为高流量型血管畸形。动静脉瘘的特点是动脉与引流静脉连接一起而无介于其间的毛细血管床。外伤后动静脉瘘通常继发于钝挫伤或穿透伤所引起的动脉和邻近静脉的损伤。瘘的形成是自高压动脉系统流入低压静脉系统的瘘管的优势血液分流。慢性动静脉瘘的动脉造影表现可与动静脉畸形相混淆,因为多发扩张的流入动脉看似邻近动静脉连接的动静脉畸形异常血管巢。

      动静脉瘘的自然病史变化多样。动静脉瘘可保持临床静止并被患者良好耐受,正如医源性透析内瘘或动脉造影偶然发现的无症状肾脏动静脉瘘。如果经过动静脉瘘的分流很大,可出现血流动力学异常导致的后果,如心脏扩大、心排血量增加和充血性心力衰竭间歇性发作。患者亦可诉疼痛和肿胀。血管盗血可单独引起邻近动静脉瘘的组织和器官出现缺血症状。皮肤和组织可出现静脉高压(静脉淤滞)伴充血性静脉动脉化。

      动静脉瘘的治疗需要完全闭塞动静脉连接。与动静脉畸形的治疗一样,近侧动脉结扎和远侧静脉结扎通常无效。外科结扎术不但无效而且有可能去除了血管栓塞的进入通道。我们所拥有的可成功治愈这些疑难病变的血管闭塞装置包括使用乙醇或联合使用乙醇和簧圈。

      (三):静脉畸形

      软组织静脉畸形可发生于身体的任何部位(图21-2)。这种先天性血管畸形起源于静脉的异常形态发生和原始静脉的吸收不完全。在X线平片上,可见钙化的静脉石。流入动脉大小正常,因为具有正常的中间毛细血管床。在动脉晚期,因静脉畸形本身缓慢而淤滞的血流可表现为毛细血管后扩张的湖状静脉结构。动脉造影时静脉畸形通常显示不全。封闭系统静脉造影(closed-systemvenography)[译者注:先穿刺病变远侧的外周静脉建立静脉通道,对肢体行加压驱血后体外阻断肢体的动脉血供和静脉引流,从而形成一个静止的封闭系统,再注射对比剂被动充盈血管树以此诊断和确定毛细血管和静脉起源的肢体先天性血管畸形。详见:HandSurgAm,1978,3(2):173-178;AmJRoentgenol,1983,141(6):1307-1310.]或直接穿刺静脉造影可清楚显示毛细血管后异常血管结构的范围。

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图21-2 静脉畸形

      22岁,男性,右前臂疼痛性肌肉肿块。a.T,加权MR像示旋前方肌内异常高信号;b.右前臂T2加权MR像示浸润旋前方肌的静脉畸形区信号增高;c.治疗后旋前方肌内的MR信号变化,患者的肌肉肿块消失.功能正常,疼痛消失。

      静脉畸形的诊断性检查包括彩色多普勒超声、MRI及封闭系统静脉造影和动脉造影MRI可轻松鉴别静脉畸形与动静脉畸形和动静脉瘘,特别是T2加权脂肪抑制成像序列。此外,治疗后MRI可与初始基线检查相比较以确定治疗效果。这可避免反复的静脉造影。静脉造影和动脉造影仅在适合治疗时才需要,因为MRI的图像精细程度对于静脉畸形的非侵入性诊断和与其他类型的血管畸形鉴别已经足够。

      静脉畸形可无症状、外观变形、疼痛、诱发神经损害、溃疡、出血、诱发血小板减少,并可引起直肠岀血和贫血。贫血甚至可威胁生命。

      笔者已经治疗过所有解剖部位的静脉畸形患者。患者通过经皮穿刺或直接进入异常血管的静脉成分进行治疗。经导管栓塞术是一种可能性,但仅限于以静脉畸形占优势的毛细血管静脉畸形。直接穿刺技术治疗静脉畸形,可使流入动脉系统和毛细血管床不受影响并使坏死所致的组织缺失减少到最低限度。

      静脉畸形的一种亚型即所谓肌内血管瘤,更准确地应称为肌内静脉畸形(intramuscularveinmalformation)。这种畸形大部分位于肌肉之间,可自受累肌肉延伸入周围组织中。虽然在组织学上与静脉畸形相同,但具有与非肌内静脉畸形完全不同的临床表现。肌内静脉畸形多在20岁或30岁显现,偶可更早或更晚出现。所有患者表现为渐进生长的可触知的肌肉肿块,伴或不伴疼痛。有充分的理由可认为这种亚型是毛细血管静脉畸形,动脉造影时可见明显增粗(hypertrophy)的流入动脉。对于肌内静脉畸形,不能完全切除无功能缺失的肌肉,直接穿刺乙醇栓塞可永久地治疗病变。

      (四):淋巴管畸形

      软组织淋巴管畸形起源于静脉芽(veinbud)。淋巴管畸形除了管腔内为淋巴液而不是红细胞之外,在组织学上与静脉畸形完全相同。淋巴管畸形可具有巨大的囊腔或极小的腔隙。在MRI上淋巴管畸形具有与静脉畸形同样的影像特征,在T2加权像上均表现为信号增高与静脉畸形的MRI—样,淋巴管畸形在T2加权脂肪抑制序列上显示最佳。不准确的术语“囊性水瘤”(“cystichygroma”)应以更适当的术语“淋巴管畸形”替代。淋巴管畸形对经皮乙醇治疗的反应与静脉畸形相似。

      (五):脂肪内血管畸形

      静脉畸形可发生在脂肪内,尽管这样的病变在文献中尚未见描述。存在累及皮下脂肪的复杂病变,可伴或不伴被覆皮肤的葡萄酒色斑;表现为渐进生长的脂肪肿块,伴或不伴疼痛。这些不常见的病变需要以团队合作模式进行有效处理。血管内栓塞技术可减少畸形的血管分布。但是,要确定异常脂肪是否被刺激或异常脂肪本身是否刺激异常的畸形血管是困难的。另一方面,脂肪本身呈深黑色而不是常见的淡黄色,再一次提示组织发育不良累及脂肪和血管。为了彻底治疗这种病变,需要外科手术切除异常脂肪和异常血管成分。

      四:小结

      血管畸形成为医学实践中最严峻的挑战之一。周围软组织畸形和神经轴畸形因其独特的解剖部位导致了新的临床问题。这些病变的临床表现极其变化多样。一般认为这些病变罕见,其实意味着大多数医生在诊断和治疗上的经验有限,这使问题难度增加且经常导致误诊,并致患者的不良结果。在一些医学中心,这些病变更为常见,运用团队合作模式使血管畸形的患者得到最佳治疗。按照这种方式,在处理这些病变的丰富经验有助于获得治疗的最佳方案。



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