李岩成 拾明 杨欣 王勤美 患者女性，46岁。主诉左眼视物模糊伴视物变形约半年。眼科检查：视力：右眼0.8（+0.5=0.9），左眼FC/40cm（矫正无提高）；双眼前节，玻璃体絮状混浊；右眼眼底未见明显异常，左眼视盘边界清，C/D=0.3，上方视网膜平伏，3~10点钟位视网膜青灰色隆起，累及黄斑，视网膜下大片黄白色结晶样渗出物（图1）。B超示：左眼视网膜血管瘤可能，左眼视网膜脱离。OCT示：左眼黄斑中心凹下见裂隙样神经上皮层浅脱离、颞下见色素上皮层局限性隆起，色素上皮层反射紊乱，右眼未见明显异常。FFA示：左眼下方近赤道部见数根视网膜静脉囊样扩张，融合成团块。FFA诊断为“左眼视网膜血管瘤”。 临床诊断：（1）左眼视网膜血管瘤；（2）左眼渗出性视网膜脱离。行“左眼玻璃体切除+复杂视网膜脱离修复+视网膜激光光凝+视网膜血管瘤切除+眼内电凝+气液交换+硅油填充术”，术中见视网膜远周边区6点位一1.5PD大小灰黄色视网膜血管瘤，下方近赤道部4~7点钟位见视网膜颜色改变呈深黄色。电凝封闭视网膜血管瘤滋养血管，23G玻切头切除视网膜血管瘤，切开下方近赤道部4~7点钟位视网膜，见视网膜下大量黄色清亮液体流出，玻切头吸引视网膜下积液，电凝出血点，掀起视网膜，显微眼内镊取出黄斑区及部分周边区视网膜下大部分黄白色结晶样渗出物，送组织病理学检查，注入重水平伏视网膜，激光光凝以加固下方近赤道部切开的视网膜，行气液交换，注入硅油4.5ml。术后予常规全身激素及眼部抗炎预防感染治疗。术后3个月行“左眼硅油取出+视网膜激光光凝+气液交换术”，取油术后1周复查，左眼视力+0.50DS－2.50DC×165°=0.05，眼底：视盘界清、色可，C/D=0.3，视网膜平伏，下方散在激光斑，视盘鼻、颞侧视网膜下散在黄白色结晶样沉着，黄斑中心凹反光未见（图2）。组织病理学检查显示为胆固醇结晶样物。
讨论：根据Lane分期，该患者处于iV期。有文献称对于Ⅳ期的病例，冷冻治疗随访1年以上的预后极差。而当视网膜下积液过多视网膜隆起过高时，激光光凝效果不佳。玻璃体切割同时行硅油填充术，可用于仍需补充激光治疗的病例，术后激光光凝控制血管瘤后，再行硅油取出术。本例患者有大范围视网膜脱离，且黄斑区及部分周边区视网膜下大量黄白色结晶样渗出物，遂行上述手术方式。有临床报道视网膜血管瘤患者iii期及iV期患者的术后视力较差。视网膜脱离解剖复位及功能复位的程度决定了视力预后。本例通过切除视网膜血管瘤，掀起视网膜，取出黄斑区及部分周边区视网膜下大量黄白色结晶样物，为视网膜的解剖复位及视功能恢复创造了条件，避免大量硬性渗出长期对黄斑视功能造成影响，这也是本例手术的创新之处。患者取油术后矫正视力0.05，较术前FC/40cm有明显提高，长期的视功能恢复情况仍需进一步随访。部分视网膜血管瘤患者可伴有脑血管瘤和其他脏器的病变，临床上应引起重视。本例患者拒绝行颅脑影像学等相关检查，因此是否伴有其它脏器的病变尚未可知。 |
