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血管瘤论坛 血管瘤的临床应用 鼻内镜下低温等离子射频切除鼻咽纤维血管瘤12例

鼻内镜下低温等离子射频切除鼻咽纤维血管瘤12例

发布者: 血管瘤论坛   2020-3-22 14:34   2717  

胡焱
浙江省丽水市人民医院耳鼻咽喉头颈外科

       关键词:鼻内镜 低温等离子射频 鼻咽纤维 血管瘤手术疗法

       鼻咽纤维血管瘤又称男性青春期出血性鼻咽纤维血管瘤,是鼻咽部一种良性肿瘤,好发于16~25岁。常见于鼻咽部颅底区骨膜,瘤体根部为正常结构的动脉,分支进入瘤体后与血管壁极薄的静脉发生广泛的吻合,瘤体表面覆以正常黏膜,主要由增生的血管和纤维结缔组织构成[1]。手术切除是目前最常用的治疗方法[2],但由于起源部位隐蔽,解剖关系复杂,肿瘤的血管丰富,且血管壁缺乏弹性纤维,平滑肌层不完全或缺如,手术难度大。如何充分暴露手术视野、减少术中出血、减轻面部骨骼破坏、降低术后复发率,一直是临床面临的问题。目前随着鼻内窥镜及低温等离子射频消融手术系统的推广及普及,两者结合下手术切除JNA取得了较好的效果。我科近4年来在鼻内镜引导下,应用低温等离子射频治疗Chandler分期在Ⅰ期或Ⅱ期鼻咽纤维血管瘤12例,取得良好效果,总结报道如下。

       1临床资料

       1.1一般资料

       12例患者中,男11例,女1例,年龄14~29岁,平均年龄23岁,病程1~16个月,平均6个月。患者均有不同程度鼻塞、鼻出血史;其中伴耳闭、耳鸣6例,伴有头痛5例。患者均行鼻内镜检查发现鼻腔、鼻咽肿物,局限鼻咽部肿物6例,突入鼻腔6例,肿物呈现淡红或暗红色,表面布血管纹,部分患者肿物表面有痂皮。CT或MRi检查均显示鼻咽部软组织肿块影,密度均等,增强扫描后病灶显著强化,边界清楚,侵及蝶窦2例。Chandler分期[3]:Ⅰ期10例,Ⅱ期2例。术前轻度贫血7例,中度3例,中度贫血患者术前均适当输血纠正贫血。所有病例术前均未行活检,术后病理确诊为JNA。

       1.2手术器械

       德国STORZ鼻内窥镜系统及手术器械、美国Arthrocare公司ENTec-Cobator低温等离子射频消融系统。

       2手术方法

       全部病例术前均采用数字减影血管造影及肿瘤供血的责任血管栓塞,均为单侧供血动脉,对侧未发现交通支,其中颌内动脉分支供血9例,颌内动脉和咽升动脉分支供血3例。24~72h后再手术,此时瘤体明显缩小、颜色变深。患者采用仰卧位,全部采用全麻气管插管进行手术,术中控制性低血压,维持血压在80/50mmHg左右,调节好鼻内镜及监视系统,用盐酸羟甲唑啉喷鼻剂浸湿棉片充分收缩鼻腔黏膜,开口器撑开口腔,小儿吸痰管一根自双鼻腔插入牵拉、提高软腭。自鼻腔或口咽部置入适当角度鼻内镜,暴露瘤体,先应用双极电凝对瘤体表面及周边明显血管进行电凝。对于较小的能够窥见瘤体基底部的JNA,可直接将等离子射频治疗仪功能挡调至6挡在瘤体表面先行凝固,此时瘤体会缩小、颜色变深,然后在瘤体基底部凝固消融,边消融边沿着骨膜表面向前推移,剥离切除瘤体。较大的瘤体一般开始难以发现基底部,可先将患侧的中鼻甲、下鼻甲后端部分切除,获得较好视野后选择便于操作的瘤体部分及栓塞后颜色较深部位进行消融,这些部位易于止血、瘤体血管较少。边消融边寻找瘤体基底部,此时可以将70度内镜自口咽部投照鼻咽腔帮助寻找暴露的基底部,找到基底部后沿着基底部消融、剥离,直至完整切除瘤体。对于2例有蝶窦侵犯的患者,实施钩突切除,筛泡开放,充分开放后筛及蝶窦,明确肿瘤边界,蝶窦前壁切除,充分暴露蝶筛窦内的肿瘤,窦腔内瘤体经消融后变小易于剥离,用剥离子在窦腔内骨质表面钝性分离肿瘤附着缘,至肿瘤大部分被分离后,将肿瘤蒂部周围组织游离切除。鼻腔及鼻咽部瘤体同上方法剥离、切除。取出瘤体后检查创面,清理残余肿物后,应用带吸引器电凝对创面充分电凝止血。创面上覆盖可吸收止血绫纱布,窦腔内用藻酸钙敷料或纳吸棉填塞,鼻腔及鼻咽部予以碘仿纱条填塞。常规予以全身预防感染及止血治疗,术后72h予以取出鼻腔、鼻咽腔填塞物,观察无活动性渗血后可予以鼻腔冲洗治疗。手术1周后鼻内窥镜检查,如无残留病灶及并发症,予术后9~12天出院。

       3治疗结果

       12例患者均1次成功完成手术,术中出血量90~370mL,术中、术后均无并发症发生,术后均病理确诊为JNA。术后随访8~29个月未见肿瘤复发,患者术后1个月复查时鼻腔及鼻咽部痂皮脱落,局部上皮完好,肿瘤无复发,鼻腔通畅,无空鼻综合征及头痛,无耳鸣、耳闭,无脑脊液鼻漏等。

       4讨论

       鼻咽纤维血管瘤是鼻咽部最常见的良性肿瘤,手术切除是目前治疗JNA最有效的手段。对于ChandlerⅠ期或Ⅱ期的JNA,传统的手术径路包括经硬腭径路、经鼻侧切开径路、经上颌窦径路等,但术中损伤大、出血多、视野差、时间长、风险高,手术易残留致术后复发,术后容易引发面部发育畸形,影响颜面外观。本组病例术前采用数字减影血管造影对术前疾病诊断提供较为可靠依据,且可明确肿瘤的责任血管并对其栓塞,缩小瘤体,联合手术中血压控制,有助于减少术中出血量,便于手术操作,提高了手术的安全性。鼻内窥镜下JNA切除术能在狭窄的空间内充分暴露视野,肿瘤切除更彻底;避免了鼻面部切口,生理干扰小,最大限度保留了鼻腔、鼻窦的正常解剖结构,手术创伤小,能最大程度减少副损伤。低温等离子射频消融仪工作原理是利用双极射频产生的能量,将电解液转换成等离子体薄层,解离靶组织中构成细胞成分的分子键,造成组织凝固性坏死,形成消融或切割的效果。由于它能在相对较低的温度下(40~70℃)工作,比传统使用的激光、电刀(可产生400~600℃高温)对周边组织的热损伤降到最小程度。它在60℃工作温度可使瘤体体积缩小,瘤体中的微血管封闭,在切除病变的同时使瘤体根部变性坏死,避免切口边缘瘤体残留复发,缩短了手术时间,减少手术出血,降低了热损伤导致的术后鼻咽粘连、咽鼓管咽口水肿、狭窄等并发症。对于局限于鼻咽或(ChandlerⅠ期)侵入鼻腔或蝶窦(ChandlerⅡ期)的JNA,在鼻内镜引导下,应用低温等离子射频切除优点在于:①视野清楚,操作方便,手术彻底,复发少;②时间短,出血少,手术风险小,并发症少,术后恢复快;③生理干扰小,较传统手术微创,不影响颌面部发育。但是该方法也有一定局限性,需要注意:①对ChandlerⅢ期或Ⅲ期以上JNA内窥镜下无法完全暴露;②低温等离子射频消融仪对于急速出血下视野较差,较大血管破裂难以止血,需要借助吸引器电凝;③由于低温等离子射频消融仪没有专门针对于JNA手术的射频头,无对应的角度及大小,有些较为狭窄或弯曲区域的肿瘤存在看得见、够不着现象。


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