喻锋辉 钟竹青 谭国林 李 力 喻建军 彭小伟 ▲1.中南大学湘雅三医院耳鼻咽喉头颈外科，湖南长沙410013；2.湖南省肿瘤医院头颈外二科，湖南长沙410013 [摘要]在鼻内镜下通过扩大柯陆氏进路成功切除巨大鼻咽纤维血管瘤5例。结果手术顺利完成，术后未出现严重并发症。术后随访0.5~5年，有1例复发，经再次手术治愈。提出做好充分的术前准备；医患之间的沟通和交流；各科室之间的积极参与和密切配合；术中及术后对病情的严密观察、及时处理和精心护理，对手术顺利开展及术后并发症的预防、患者早日康复有重要作用。 [关键词]鼻咽纤维血管瘤；鼻内镜；护理 鼻咽纤维血管瘤是一种出血性的良性肿瘤，多发生于青春期的男性，该病属于良性，但因其血运极为丰富，常侵及翼腭窝、颞下窝、颅底及眼眶等重要结构，从而出现反复鼻出血、鼻塞、面部隆起、麻木、视力下降等症状。手术切除难度大、风险高、护理任务重。在鼻内镜下扩大柯陆氏进路切除广泛性鼻咽纤维血管瘤6例，效果满意，现将护理体会报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料收集 2006~2011年期间的5例患者，均为男性，年龄13~22岁。均符合Fisch分期[1]Ⅳ期的标准。3例患者术前采用数字减影血管造影技术（DSA）行术前颈内、颈外动脉造影及选择性颈外供瘤动脉栓塞术。栓塞后l~2d进行手术。 1.2 手术方法 按常规鼻内镜手术方法，先用肾上腺素盐水棉片充分收缩鼻黏膜。探查鼻腔鼻咽肿瘤情况。取唇龈沟切口，暴露上颌窦前壁，骨凿开放上颌窦前壁，观察上颌窦内的情况。结合CT及MRi所提示的范围与毗邻解剖关系，决定去除上颌窦内侧壁和后外侧壁的程度和范围，必要时咬除部分翼内外板，暴露鼻咽腔、翼腭窝及颞下窝的瘤体，对瘤体进行钝性分离。在鼻内镜下，处理临近或者侵犯眼眶、海绵窦等颅底区域甚至突入颅内的肿块，完全游离后取出肿物。鼻腔、颅底、翼腭窝及颞下窝的创面用双极电凝及明胶海绵止血。必要时给予后鼻孔填塞，填入碘仿及凡士林纱条后结束手术。 1.3 结果 5例患者，手术时间3.0~4.2h。术中出血量800~2500mL。术中有2例发现硬脑膜缺损，予以修补，术后未出现脑脊液鼻漏及颅内感染。术后1例出现患侧眼球外展受限，出现复视，无失明现象。随访半年~5年，经MRi和鼻内镜复诊，有1例复发，经二次手术治愈。 2 护理 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理 由于患者正系青春期，心理尚不成熟，容易冲动和情绪化，因此心理护理尤为重要[2]。首先应该告诉患者该病是良性肿瘤，委婉地介绍手术方法，对面容及美观不会产生很大影响，消除患者恐惧感，使患者能够积极配合治疗。同时，有必要对手术可能导致的风险和并发症进行告知，使患者具备一定的思想准备，防止因为术后并发症的发生，患者及家属难以接受而导致情绪低落，不利于术后的康复。 2.1.2 口鼻腔护理 术前3天给予多贝尔氏液漱口或1％双氧水漱口，剪除鼻腔的鼻毛。执行全麻术前护理常规。 2.1.3 输血前的准备 患者术中常有大出血，需要作好输血的准备，可提前抽取自体血备用，亦可鼓励父母主动献血，以便可以优先得到充足的血制品并减免部分输血费用。 2.1.4 手术器械的准备 由于术中出血常常比较凶猛，需要具备反应灵敏的单极和双极电凝以止血，因此，术前必须确认包括电凝在内的重要设备的正常状态。2.1.5 DSA和超选择性动脉血管栓塞术的护理 合理摆放体位，为避免穿刺点出血，砂袋压迫穿刺点至少6h，绝对卧床休息24h[3]。注意观察术侧足背动脉的搏动情况及下肢皮肤颜色、温度、感觉及脚趾运动功能[4]。 2.2 术中护理 术中由于手术时间长，患者长期保持同一体位，容易导致压疮的发生。术中护理要做好防护，备防护棉垫，局部贴减压膜，减少挤压，避免局部压红。因患者术中常常需要进行控制性低血压，所以需要严密观察术中血压的变化[5]。根据情况合理调节输血、输液速度，加强对皮肤色泽、湿度及血管充盈时间的观察，保证重要器官的血流灌注。注意术中体温及皮肤的观察，有利于及时发现输血反应的发生。 2.3 术后护理 2.3.1 术后出血的护理 （1）密切观察鼻腔渗血情况，鼻腔填塞纱条是否松动和脱出，必要时进行重新填塞[6]。（2）嘱患者尽量避免打喷嚏，可张口做深呼吸或将下列切牙咬紧上唇进行抑制，忍耐不住时应轻轻地张口打出，以免导致术区出血。（3）术后可用冷毛巾或冰袋置于颈部两侧及术侧的面颊部，使血管收缩，减少出血。（4）止血药物的应用。 2.3.2 气道护理 由于术后往往行后鼻孔填塞，因此需要特别注意保持呼吸道的通畅。全麻未完全清醒前应当去枕平卧，头偏向一侧，定期吸取咽腔内分泌物，氧气吸入。通过拍打、呼唤等措施刺激患者尽早清醒，并且防止舌根后坠阻塞呼吸道。床头备好吸引器、氧气、气管切开包。观察前后鼻腔填塞的纱球固定线是否牢固，防止断裂引起纱球脱落至喉咽部导致窒息和切口出血。因为张口呼吸，咽喉部会出现干燥和疼痛，可在口唇覆盖双层温水纱布、少量多次饮水等方法进行气道湿化。 2.3.3 饮食护理 患者在术中常常有较多的失血，因此术后的营养显得尤为重要。全麻清醒后4h后可进冷流质饮食，逐渐增加饮食的质和量。鼻塞和张口疼痛导致进食困难，因此需要少食多餐。 2.3.4 疼痛的护理 术后1~2d面部可出现肿胀、疼痛，可用镇痛泵止痛。四头带压迫颊部以减轻肿胀、出血及疼痛。冷敷局部除可以减少出血，亦可减轻肿胀和疼痛。 2.3.5 术后并发症的观察及其护理 （1）眼部并发症：患者术后可出现眶周及结膜淤血，可予以冰敷以防止淤血范围的进一步扩大，同时可以减轻眼部的肿胀和疼痛程度。视力、视野、眼球的活动度及瞳孔的观察，因肿块侵犯眼眶及海绵窦，因此术后可能出现视力下降、眼球活动受限（特别是外展受限）、复视、视野缺损、瞳孔散大及对光反射迟钝。可先予以激素治疗以减轻水肿，并且注意加强观察，同时需要如实地告知患者及家属可能导致永久性的神经麻痹。如果出现失明，则需要及时行CT检查，必要时行视神经减压术。（2）颅内并发症：因为肿块侵犯颅底，因此术后可出现脑脊液鼻漏，注意观察漏出液的颜色、性质、量及有无低颅压症状。可先予以保守治疗，例如，取头高卧位，限制饮水量和食盐摄入量，避免用力咳嗽和擤鼻，预防便秘等。在行保守治疗时，必须密切观察病情变化，如果无效，再行手术治疗。护士应保持病室空气新鲜，防止交叉感染。注意观察体温、血常规变化及感染的早期征象，力争及早发现并通知医生作出相应的处理。 2.3.6 取出鼻腔填塞物时的护理 术后3d开始抽取鼻腔堵塞的凡士林纱条及后鼻孔纱球，术后7d抽取碘仿纱条。为了保证安全，抽取纱条应在手术室进行。抽取前确认已经进食半小时并已经建立静脉通路，先准备麻黄素棉片、凡士林纱条及吸引器，并做好吸氧及心肺复苏的准备。抽取后认真清点纱条的条数，确保与术中填入的纱条数目保持一致，并于出院前在鼻内镜下对鼻腔进行1次检查，确认没有异物的遗漏。 2.3.7 出院指导 告知患者及家属复发的可能性，需要定期复查，及时发现并处理复发的病灶；避免游泳；如果出现鼻腔干燥，可予以维生素AD滴剂滴鼻；如果出现开放性鼻音，则需要指导患者进行发音训练。 3 讨论 Ⅳ期的鼻咽纤维血管瘤侵犯的范围广，位置深，术中出血多，手术风险大。首先必须通过医患沟通，使患者及家属能够对疾病的基本情况、治疗方法和程序得到比较专业而又通俗易懂的宣教，从而赢得患者及家属的理解和配合。其次，需要本科室和介入科、麻醉科、输血科等科室医护人员之间的积极参与和密切配合，进行病例讨论，制定和部署最佳的治疗方案，最大程度地降低手术的风险。鼻内镜下柯陆氏进路切除肿块具有手术视野广阔、肿瘤易于暴露、切口隐蔽、术后面部不会遗留瘢痕等优点。通过有效护理，减轻并发症的发生，缩短住院时间。 |
