吴 莉 邱 云 摘要 总结了 20 例鼻内镜下摘除鼻咽纤维血管瘤患者的护理，包括术前的心理护理，术后的出血，呼吸道护理等，患者均获得了满意的治疗效果，无护理并发症发生。认为加强鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除患者的术前及术后护理能提高手术成功率，减少术后复发，利于手术切口愈合。 关键词: 鼻咽纤维血管瘤; 鼻内镜; 护理 鼻咽纤维血管瘤是耳鼻喉科较多见的良性肿瘤之一，多见于青壮年。鼻咽纤维血管瘤虽属良性肿瘤但生长扩张能力强，易侵及临近组织器官，瘤中除有大量纤维外，还有丰富的血管，可导致大出血危及生命。鼻咽纤维血管瘤生长部位隐蔽，易向鼻窦、眼眶及颅内扩展，瘤体内血管丰富，血管壁仅为内皮细胞构成 ，无肌肉等可收缩组织。手术是首选治疗方法 ，但术中易出血，手术难度大。传统的治疗效果均不显著［1］，近年来 ，由于鼻内镜技术的发展 ，早期肿瘤全切率大为提高，同时并发症、复发率减少，但是侵犯颅内的晚期肿瘤 ，各种手术入路创伤巨大且复发率高，相关护理难度大 ，护理过程复杂。本科自 2007 年6 月至2010 年6 月以来共收治 20 例鼻咽纤维血管瘤患者，经鼻内镜手术治疗及充分的术前术后护理 ，患者均未出现术后长久并发症，随访 1 ～ 3 年，效果满意。现将护理体会报告如下。 1 临床资料 20 例均为男性，13 ～ 31 岁，平均 21.6 岁。病程 1 ～ 2 年，均有鼻塞、反复发作鼻腔出血等症状。所有的患者均于术前行选择性经股动脉颌内动脉栓塞术( DSA) 以减少术中出血。所有患者均按照张勤修等［2］所报道的方法，采用经鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术，全部病例采用控制性低血压全身麻醉。术中出血量最多为 3500ml，最少为 300ml。17 例一次手术后随访 1～ 2 年无复发， 3 例于出院后 3 个月再次出现鼻塞和鼻出血，进行第二次手术后，随访 1 ～ 2 年无复发。 2 护理 2.1 术前护理 2.1.1 心理舒适护理 鼻咽纤维血管瘤患者多为青春期男性，手术中可能出现大量失血、DSA 和超选择性动脉血管栓塞术可能带来的并发症、鼻侧切开导致的面部疤痕等相关问题极大地超出了患者的心理承受范围，使患者产生恐惧及悲观情绪。针对患者的心理特点 ，我们采取了相应的护理措施: 通过主动与患者交谈取得信任 ，鼓励患者说出自己的顾虑 ，引导患者采用合适的方法释放心理压力。说明手术的必要性 ，介绍以往成功病例 ，使患者了解手术过程、手术前后的注意事项 ，以积极的心态配合手术。让患者认识到医生将会从美容的角度缝合面部伤口 ，最大限度避免疤痕形成 ，使患者心理上得到放松以利操作。患者在护士的耐心沟通和解释后，均情绪平稳，以乐观的心态迎接手术。 2.1.2 鼻内窥镜术前护理 告知患者术后需要鼻腔填塞数天。术前一定要教会患者张口呼吸，甚至伸舌呼吸，以防患者术后血氧饱和度下降导致烦躁不安、窒息等症状。术前正确指导患者深慢呼吸，以免术后引起前后鼻孔填塞物脱落出血，20 名患者均于术前掌握。术前 1 d 清洁口腔，并剪去鼻毛，刮去胡须，以减少感染机会; 提前采好血标本，做好交叉配血实验，根据病情备足血量; 术前 6 ～ 8 h 禁食水; 保证患者得到充分的休息和睡眠，让患者以良好的精神状态接受手术。 2.2 术后护理 2.2.1 出血护理 术中出血使血小板和钙离子等大量丢失 ，凝血机制受到影响［3］。肿瘤切除不彻底、创面压迫过松或鼻腔纱条取出方法不当可导致术后出血。术后嘱患者将口中分泌物吐出 ，以便准确判断出血量; 静脉输入止血药物; 抽纱条前先湿润鼻腔 ，分期逐步取出填塞物; 抽纱条后嘱患者卧床休息 2h，避免擤鼻、挖鼻和打喷嚏 ，给予 1% 麻黄素滴鼻; 出血较多者重新行鼻腔填塞。观察鼻腔分泌物的性质、量，判断有无活动性出血，给予局部冰袋冷敷，以减少出血; 保持填塞物固定，发现有较多渗血及呼吸不畅时，检查填塞物有无松脱并及时报告医生; 保持大便通畅，预防由于便秘增加腹压导致血管破裂再次出血; 麻醉复苏后，采取半卧位，以减轻头面部充血肿胀，降低鼻咽部血管的压力，减少术后出血。 2.2.2 呼吸道护理 手术创伤导致的舌体和咽部水肿、术后鼻咽部填塞物脱落及大量渗血可引起呼吸困难［4］，表现为焦虑、大汗、吸气期四凹症、口唇紫绀等。术后应用压舌板按压舌体后部或置口咽通气管以扩大咽腔; 检查鼻咽部填塞物是否松动或脱落 ，松动时应将填塞物向鼻咽部顶紧 ，脱落时嘱患者用力咯出或用长血管钳夹出; 及时清除咽部和误吸入气管内的血液、分泌物、呕吐物; 水肿引起者可静脉推注地塞米松 5 ～ 10mg; 鼻导管或面罩给氧。 2.2.3 疼痛护理 术后行鼻腔填塞压迫止血使患者鼻部肿胀疼痛、无法经鼻呼吸 ，从而失去了鼻腔对吸入气体的加温和加湿功能 ，经口呼吸引起的咽部干燥疼痛严重影响患者睡眠 ，切口疼痛可引起机体明显的应激反应 ，血液中儿茶酚胺含量增高，表现为心动过速、血压升高 ，加重鼻腔渗血［5］。做好疼痛患者的护理对缓解患者的紧张情绪有重要意义。对鼻内窥镜术后疼痛特征进行分析，对患者均采用米吉尔疼痛问答，即 0 = 无痛，1 = 有疼痛感，但不严重; 2 = 轻微疼痛，患者不舒服; 3 =疼痛，患者痛苦; 4 = 疼痛较剧烈，有恐惧感; 5 = 剧痛［6］。分别在术后 48 h 内进行评估。对分值大于 3 的患者术后立即协助半卧位，有利于鼻腔分泌物引流，有利于呼吸，减轻头痛及鼻痛的症状; 术后行鼻部冷敷以缓解鼻部疼痛; 冷敷持续 20 ～ 30min 后，间隔半小时可重复应用。采用口唇覆盖双层温水纱布、少量多次饮水等方法进行气道湿化。 2.2.4 饮食护理 术后患者可出现食欲下降、不愿进食等情况。原因为鼻腔填塞使进食时出现鼻腔和口腔双重堵塞现象;鼻腔填塞纱条及从后鼻孔流入口腔内的渗血使患者口腔内出现异味。术后应鼓励患者进食，充足的进食可以增强患者对疼痛的忍耐受力，适度的吞咽可减轻咽痛，鼻腔填塞使患者呼吸方式改为经口呼吸从而引起咽痛使患者不愿进食，此时应讲解进食的意义，并给予高蛋白、高维生素、易消化软食。进食后及时漱口，可使口腔保持清洁、湿润。 3 小结 鼻咽纤维血管瘤为男性青春期良性肿瘤，具有反复出血的特点。术前选择肿瘤供血动脉行选择栓塞后行鼻内窥镜手术可减少术后出血的发生。术前准备时间长而复杂，患者往往都有严重的恐惧心理，因此加强对其术前的心理护理十分重要。术前要做好患者的心理护理，消除患者的恐惧、忧虑、紧张心理，使患者以最佳的心理状态接受手术。经鼻内镜鼻咽纤维血管瘤切除术是一项近年来发展起来的手术方式，该术式可以使患者免受面部畸形之苦。要注重术前检查与准备 ，使患者处于麻醉和输血的良好准备状态。术后，应严密观察生命体征，患者回病房后，应按时进行生命体征的记录; 保持呼吸道通畅; 认真进行鼻腔和饮食护理: 密切观察鼻腔填塞物的出血情况，观察有无隐性出血; 同时要合理搭配饮食，促进手术切口的愈合。 |
