魏静 梁梅英 魏艳秋 一、病例摘要 患者２６岁，主因“停经３２周，Ｂ超发现胎盘绒毛膜血管瘤１个月，胎儿水肿１周”于２０１０年９月１日收住院。患者末次月经２０１０年１月２０日，预产期２０１０年１０月２７日。孕１产０。孕１８周首次行Ｂ超检查，胎盘无异常，孕２７周当地医院Ｂ超提示胎盘下缘可见７.７ｃｍ×５.７ｃｍ的低回声，考虑胎盘绒毛膜血管瘤，定期复查包块逐渐增大，孕３１周Ｂ超提示血管瘤为１０.５ｃｍ×１１.３ｃｍ×９.６ｃｍ，并发现胎儿水肿。孕３２周本院就诊，彩超示ＢＰＤ７.７ｃｍ，ＨＣ２８.６ｃｍ，ＡＣ２９.７ｃｍ，ＦＬ５.３ｃｍ，四腔心结构清，心率正常，心胸比１８.０／２３.１＝０.７８，胎儿腹腔偏左高回声区２.５ｃｍ×０.６ｃｍ，后伴声影，胎儿颈背部皮肤下低回声最厚处位于颈后，厚约０.８ｃｍ，腹腔内可见游离液，深度０.４ｃｍ。胎盘前壁，Ｉ级，最大羊水深度５.０ｃｍ，胎盘内见不均中低回声区１３.７ｃｍ×８.６ｃｍ×１３.０ｃｍ，内可见丰富血流信号，脐静脉扩张内径１.２ｃｍ。提示：单活胎，横位，超声孕周３１周，胎盘内低回声（绒毛膜血管瘤可能），胎儿水肿。见图１、２。患者孕早中期未行ＴＲＯＣＨ检查、唐氏风险筛查及糖筛检查。血压正常，无水肿及其他不适主诉。辅助检查：血型Ａ型，ＲＨ（Ｄ）阳性，ＴＲＯＣＨ病毒ＩｇＭ均阴性，抗ＲＶ－ＩｇＧ：１∶１００，抗ＣＭＶ－ＩｇＧ：阴性，血常规：ＷＢＣ８.６１×１０９／Ｌ，Ｈｂ９７ｇ／Ｌ，ＰＬＴ２０５×１０９／Ｌ；生化：ＡＬＴ３９Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ２４Ｕ／Ｌ，血糖３.７８ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐４８μｍｏｌ／Ｌ，尿素氮２.９４ｍｍｏｌ／Ｌ。考虑胎儿水肿、生长受限、心胸比例增宽与胎盘绒毛膜血管瘤的关系较大，但为排除染色体异常、病毒感染及了解胎儿血色素水平行脐静脉穿刺术。脐血结果：胎儿血色素Ｈｂ７２ｇ／Ｌ，染色体核型分析未见异常；ＴＲＯＣＨ病毒ＩｇＭ均阴性，细小病毒Ｂ１９ＩｇＧ１∶１００，ＩｇＭ阴性。建议可予宫内输血治疗，患者及家属要求放弃继续妊娠，回当地医院引产。随访于２０１０年９月４日在当地医院行子宫下段剖宫产术，新生儿出生后全身水肿明显，外观未见明显异常，出生后１０ｍｉｎ死亡。胎盘病理：巨大绒毛膜血管瘤（胎盘血管瘤）。 二、讨论 胎盘绒毛膜血管瘤是指发生在胎盘的母面、子面或实质内任何部位的原发性非滋养细胞肿瘤，呈圆形或椭圆形结节状，与周围正常胎盘界限清楚，主要由血管及结缔组织构成，是一种良性毛细血管瘤，在胎盘原发性肿瘤中最多见，文献报道其发生率约为１％，而一项研究对２２４３９例无选择送检的胎盘进行分析，其发生率为０.６１％，这主要与胎盘的来源和检查方法有关。一般对母体及胎儿无严重的不良影响，但如果血管瘤较大，则可能会引起胎儿严重的并发症，需引起临床的关注。目前，国内外文献报道的绒毛膜血管瘤的直径多数在６～７ｃｍ，而直径＞１０ｃｍ的胎盘绒毛膜血管瘤报道较少，其可造成胎儿严重的贫血、心脏扩大、水肿、心衰甚至死亡。结合本例病例分析及文献报道，对其发病机制、诊断及临床监测与处理总结如下。
图１经腹超声显示胎盘内见不均中低回声肿物（↑）
图２胎儿脐静脉增宽（↑），直径１.２ｃｍ １.发病机制：胎盘绒毛膜血管瘤为血管源性肿瘤，是由于绒毛干血管生成紊乱所致的一种真性肿瘤，表现为绒毛内小的毛细血管过度增生，其发病机制目前尚不清楚。Ｍｉｌｉａｒａｓ等使用比较基因组杂交方法对胎盘绒毛膜血管瘤组织进行分析，发现２ｑ１３和７ｐ２１.１缺失，推测与血管瘤的发生有关。Ｇｕｓｃｈｍａｎｎ等［１０］通过免疫组化方法发现血管瘤组织中的促血管生成素－１和－２呈高表达，从而推测在血管瘤的发生中起重要作用。亦有学者发现高原地区人群中其发生率升高，推测含氧量低可导致绒毛毛细血管过度增生。但这些报道的研究结果仅为推测而已。 ２.临床特点及诊断：文献报道，绒毛膜血管瘤在年龄＞３０岁孕妇、女胎及双胎中发生率增加，胎盘绒毛膜血管瘤孕妇发生妊娠期高血压疾病和糖尿病几率较正常妊娠者增加。 该病对胎儿的影响包括羊水过多、宫内生长受限、胎儿高动力循环、心脏扩大、贫血、血小板减少症、胎儿非免疫性水肿、早产甚至围生儿死亡等。Ｑｕｉｎｔｅｒｏ等报道妊娠合并绒毛膜血管瘤（直径＞４ｃｍ）时，围生儿的死亡率可高达３０％～４０％，而Ｚａｎａｒｄｉｎｉ等［６］和Ｓｅｐｕｌｖｅｄａ等报道的围生儿死亡分别为２／１１（１例在行血管瘤内注射无水酒精时，将酒精注入胎儿循环导致急性栓塞致死，另１例为双胎输血综合征中供血儿死胎）和２／１９（１例在行胎儿镜下激光治疗后１周双胎中一个死胎，另１例胎儿生长受限拒绝终止妊娠导致胎儿死亡），这可能与宫内治疗方法的发展和新生儿科医疗水平的提高有关。 引起胎儿这一系列并发症的机制尚不完全清楚。导致羊水过多的原因可能是血管瘤内的动静脉分流致胎儿高动力循环，使胎儿尿液生成增多引起羊水量增加，也有可能是靠近胎盘子面的血管瘤由于瘤内压力作用导致液体渗出所致。Ｈａａｋ等发现在胎儿贫血的病例中红细胞碎片和血清ＬＤＨ的水平升高，支持贫血与母胎失血及微血管内溶血有关，另外，他认为血管瘤内的血液池使胎儿的血容量减少也导致了贫血的发生。血小板减少症的发生也可能与上述原因有关。胎儿宫内生长受限主要与胎盘肿瘤的死腔，即生理无效区增大，从而导致胎儿慢性缺氧有关。胎儿高动力循环、贫血可以继发胎儿心脏扩大、水肿、心衰等一系列并发症，严重时可致死胎。 目前，胎盘绒毛膜血管瘤的孕期诊断主要依赖于超声。彩色多普勒超声检查的诊断价值已得到公认。彩超不仅可以监测血管瘤大小、部位、质地及血流信号等，还可与其他非血管化的肿物如胎盘后血肿、胎盘梗死、绒毛间血栓、畸胎瘤及部分性葡萄胎等相鉴别。超声下胎盘绒毛膜血管瘤可位于胎盘的任何部位，呈圆形或椭圆形结节状，边界清楚，与周围胎盘组织回声不同。病理诊断镜下可见血管瘤与周围正常绒毛间被滋养细胞上皮包膜分开，根据成分及分化程度不同，可分为血管瘤型、富细胞型、退变型。Ｓｈｉｈ等研究认为３Ｄ超声在监测血管瘤血管构筑方面更有优势，通过使用虚拟器官计算机辅助系统对血管瘤的体积、血管化指数、血管化血流指数、平均灰度值及血流指数进行分析，认为肿瘤的血管化程度是妊娠结局的决定性因素。有学者在使用激光治疗绒毛膜血管瘤并发羊水过多的病例前使用系统对血管瘤的血流指数进行评价，以评估其治疗的效果。在应用彩超诊断绒毛膜血管瘤时，应注意与胎盘后血肿、胎盘早剥相鉴别。有报道认为磁共振成像对胎盘血管瘤也有一定的诊断价值。 ３.临床监测：孕期如Ｂ超发现胎盘绒毛膜血管瘤，应给予高度重视，定期Ｂ超监测，除监测血管瘤的大小变化外，应重点监测羊水量、胎儿发育情况、心胸比例、是否有水肿和畸形等异常及静脉导管搏动指数、脐动脉血流、大脑中动脉血流等胎儿血循环情况。如发现胎儿有以下异常，包括胎儿宫内生长受限伴静脉导管搏动指数升高或脐动脉舒张末期血流缺如、倒置或胎心率变异减少；羊水过多；胎儿贫血；心脏扩大、心脏高动力循环等情况，结合孕周，可给予不同的干预措施。本病例孕期外院虽定期复查Ｂ超，但仅对血管瘤的大小进行了监测，而未对胎儿发育及胎儿血循环情况加以关注，未能早期发现胎儿贫血，以至于在胎儿进一步出现了严重心脏扩大、贫血及全身水肿等情况下，错过了宫内治疗的最佳时期。 ４.治疗 （１）宫内治疗：为了改善未成熟胎儿宫内的情况，延长孕周，提高新生儿的生存率，针对各种并发症的宫内治疗方法应运而生。穿刺放羊水可以减低宫腔内压力，缓解孕妇的压迫症状，方法安全，但该治疗仅是对症治疗，有时需多次进行。放羊水的指征包括羊水指数≥４０ｃｍ或者最大羊水深度≥１２ｃｍ或者孕妇压迫症状明显。 经脐静脉输血是对症治疗胎儿贫血的有效方法，可暂时纠正贫血缓解胎儿水肿，且此技术已较成熟，在贫血能够及时诊断并给予输血治疗时胎儿的成活率可在９０％以上。胎儿白红蛋白低于７ｇ／Ｌ时可能并发水肿，如此时行宫内输血治疗，则效果欠佳，有学者认为在发生水肿前治疗胎儿贫血效果较好。因此，贫血的诊断尤为重要。脐静脉穿刺结果虽然准确，但有发生死胎的风险，不宜反复进行。研究认为，胎儿发生贫血时，脑血管最早做出反应，大脑中动脉收缩期血流速度峰值（ＭＣＶ－ＰＳＶ）是目前公认的评价胎儿贫血和治疗效果的敏感指标，孕期可定期监测。 以上两种治疗方法均为对症治疗，而破坏肿瘤内血管、阻断肿瘤血液供应为病因治疗，方法包括血管结扎、激光及栓塞等。Ｑｕｉｎｔｅｒｏ等报道１例孕２４周，胎儿合并头皮水肿、心包胸腔积液、腹水、贫血、低蛋白血症及脐动脉血流异常的病例，彩超提示血管瘤的血供来源为两根大的血管，一个动脉，一个静脉，故行胎儿镜下肿瘤的动脉缝扎术，术后第３天胎儿死亡。Ｂｈｉｄｅ等等报道对１例心脏扩大及持续高动力循环的胎儿行超声引导下激光局部治疗，分别在孕２３周和孕２６周各一次，延长孕周至孕３２周＋３后剖宫产分娩，新生儿预后良好。Ｌａｕ等对１例孕２４周合并胎儿严重贫血的病例使用微线圈栓塞血管瘤，栓塞后仍不能阻止血红蛋白的下降，经反复多次宫内输血后延长孕周至２９周＋６，孕妇自然临产，新生儿生后死亡。Ｌａｕ等改用恩布酯对另１例孕２４周合并心衰、严重水肿的病例进行栓塞治疗仍未成功。而使用无水酒精作为栓塞剂有成功的报道，也有将酒精注入胎儿循环导致急性栓塞致死的报道。这可能与病例的选择、手术技巧的掌握有关。但是，在对胎儿进行任何宫内治疗前，要注意除外胎儿病毒感染、染色体疾病及畸形的可能，尤其是胎儿伴有其他超声异常情况时，如本例病例彩超提示肿瘤内可见丰富血流信号，脐静脉已扩张，提示胎儿预后不良。因胎儿水肿严重，胎儿腹腔内有高回声，为除外胎儿染色体异常、病毒感染及明确胎儿贫血而进行了脐静脉穿刺，结果证实胎儿水肿为胎儿严重贫血所致，结合胎盘情况考虑胎儿水肿为血管瘤所致。 总之，上述宫内治疗方法均是在胎儿孕周较小、出现严重并发症后给予的治疗措施，因这些方法均是有创性操作，且有些技术尚在探索中，手术本身对胎儿的影响较大，故未见有预防性治疗的报道。 （２）终止妊娠：无明显并发症者可维持妊娠至足月，如胎儿出现并发症，终止妊娠的时机需结合孕周、当地医院ＮＩＣＵ情况决定。因该疾病主要累及胎儿，故孕妇的预后较好，而新生儿的预后各家报道相差较大［３－５］，这主要取决于新生儿的孕周、胎盘绒毛膜血管瘤的大小、胎儿的并发症及医院的医疗水平等。 |
