冯志强 张洪义 肖梅 张宏义 张辉 甄玉英 徐新保 [摘要]目的回顾性分析肝血管瘤切除术相关围术期因素，探讨肝血管瘤的手术适应证及治疗方法。方法回顾性研究和分析了空军总医院1991~2011年423例肝血管瘤切除术围术期病例资料。结果本组病例中伴上腹部不适症状的肝血管瘤患者占91.3%（386/423）。术中失血≤200mL者276例（65.25%），200~400mL者86例（20.33%），400~1000mL者42例（9.93%），＞1000mL者19例（4.49%）。手术时间平均（170.60±78.23）min。术后住院天数平均（12.67±10.51）d。总的术后并发症发生率为7.80%，围手术期死亡率为0。经多因素Logistic回归分析，手术时间的延长为危险因素（P=0.004，or=1.015），ALB值的升高为保护因素（P=0.021，or=0.852）。结论肝血管瘤切除手术适应证应从严掌握，在重视优化围术期处理和创新手术技术的前提下，肝切除术是治疗肝血管瘤安全有效的方法，并可保持低并发症发生率。 [关键词]肝切除术；肝血管瘤；围术期 近年来由于影像学的发展，临床上发现了许多无症状的肝血管瘤，面对如此多的患者，如何选择治疗方式是外科医生所面临的问题。以往的年代里对于肝血管瘤这一良性病变治疗方式的选择有不同的观点，本文对空军总医院20年（1991～2011年）连续423例肝血管瘤切除术围手术期因素进行了回顾性分析，希望能为明确肝血管瘤手术适应证及手术方式选择提供循证医学的支持。 1资料与方法 1.1一般资料 空军总医院1991年1月~2011年11月间共施行423例肝血管瘤切除术。其中，男149例，女274例，男女之比为1∶1.84，年龄最小15岁，最大76岁，平均（41.88±11.68）岁。 1.2诊断依据及病灶大小 所有病例均由B超初检，308例由CT明确，98例由MRI明确。最终诊断来源于病理诊断。肿瘤位于右肝叶205例，左肝叶152例，尾状叶9例，左右肝均存在57例。病灶直径（左右肝均存在者为所有病灶直径之和）5～45cm，其中5～10cm302例，10～15cm者80例，15～25cm29例，25～35cm8例，35～45cm4例。 1.3手术方法 354例患者采用开腹手术，手术路径多采用右肋缘下斜切口，从左或右游离肝脏然后切除病变。本组病例中多采用肝血管瘤局部剜出术，部分病例手术方法采用规则性肝切除或非规则性肝切除，切除后的肝断面一般予以对拢缝合，以减少肝断面的渗出。具体如下：采用第一肝门全肝血流阻断下的血管瘤剜出术61例，规则性肝切除25例，非规则性肝切除23例；采用第一肝门左半肝或右半肝血流阻断下的血管瘤剜出术138例，规则性肝切除27例，非规则性肝切除12例；未采用肝门血流阻断的血管瘤剜出术68例。69例采用腹腔镜肝切除术，占16.3%，其中左外叶解剖性肝切除39例，左半肝切除7例，肝右后叶切除7例，局部肝切除16例。423例手术中85例使用超声刀切除技术，占20.1%，其中67例为腹腔镜肝切除术中使用。1.4统计学方法统计学分析应用SAS9.1.3统计软件包进行。计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率或构成比表示，组间对比采用χ2检验或秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1手术适应征分布情况 258例（61.0%）患者有不同程度的右上腹疼痛或右上腹部、上腹部胀闷不适感；128例（30.3%）患者上腹部不适伴有纳差、腹胀等表现；9例（2.1%）患者因发现肝占位，影像检查无法明确良恶性就诊；2例（0.4%）患者因贫血就诊时发现；1例（0.2%）患者因血小板减少就诊时发现；11例（2.6%）患者无症状但明确记录因心理压力过大就诊；14例（3.3%）患者系完全无症状就诊。 2.2肝血管瘤位置及手术切除部位 423例患者中，血管瘤位于Ⅰ段9例，Ⅱ段117例，Ⅲ段41例，Ⅳ段67例，Ⅴ段87例，Ⅵ段98例，Ⅶ段39例，Ⅷ段73例（若血管瘤位于两个或两个以上的肝段，则该血管瘤部位采用多个位置描述）。切除方式：采用局部剜出术291例，左外叶切除术68例，左半肝切除术11例，左三叶切除术6例，右前叶切除术14例，右后叶切除术35例，右三叶切除术12例，中肝切除术4例（若血管瘤位于两个或两个以上的肝段（叶），则该血管瘤的手术切除部位采用多个部位描述）。 2.3手术前肝功能评估情况 对386例患者肝功能进行了术前Child-Pügh评分，A级者97.15%（375/386）。其中Child评分5分320例（82.9%），6分33例（8.5%），7分22例（5.7%），8分7例（1.8%），9分4例（1.0%）。 2.4围术期情况 2.4.1基本情况 术中失血≤200mL者276例（65.25%），200~400mL者86例（20.33%），400~1000mL者42例（9.93%），＞1000mL者19例（4.49%）。术中输异体血者79例（18.68%），最少100mL，最多6150mL，中位数250mL，平均（268.56±244.13）mL，其中输全血者9例，仅输悬浮红细胞者15例，单纯输冰冻血浆者26例，余均为混合输入；自体输血者44例（10.40%），最少200mL，最多3020mL，中位数260mL，平均（322.12±238.62）mL。手术时间最短20min，最长675min，平均（170.60±78.23）min。总住院天数最短5d，最长174d，平均（14.01±8.23）d，术后住院天数最短3d，最长151d，平均（12.67±10.51）d。 2.4.2手术相关并发症 术后并发症发生率为7.80%（33/423），其中，肝周积液4例，腹水7例，胸腔积液14例，经输入浓缩人血白蛋白，调节水、电解质平衡或适当利尿治疗等处理后消退，不留下后遗症。其他较为复杂的并发症包括肝脓肿（2例）、胆管炎（1例）、膈下脓肿合并腹腔积液（1例），切口感染裂开（1例）。胆汁漏是肝血管瘤手术后较为严重的并发症，本组胆汁漏发生率为0.71%（3例）。对围术期因素与患者愈后进行多因素相关分析后发现，与手术并发症相关的独立危险因素为手术时间的延长（P=0.004，or=1.015），保护因素为ALB值的升高（P=0.021，or=0.852）。 2.5死亡率 本组病例中无死亡病例。 2.6 20年肝血管瘤切除术手术相关因素变化情况分析 将1991~2011年每5年分为1个阶段，对肝血管瘤切除术手术相关因素进行比较分析。经过对4个阶段手术相关因素多因素分析表明，20年来肝血管瘤切除的手术时间、输血率、并发症发生率、术后住院时间均呈下降趋势。由于近年来腹腔镜肝切除术在肝血管瘤切除方面比率逐年增加，规则性（解剖性）肝切除的比率亦呈上升趋势。具体见表1。 3讨论 肝脏是体内最大的实质性器官，在当前的医疗技术条件下，对肝良性肿瘤实施有计划的切除手术，其安全性并不逊于其他腹腔内的重大手术[1]。肝海绵状血管瘤作为最常见的肝脏良性肿瘤，有关手术适应证及手术方式的选择方面仍存在较大争议。特别是在当前，有关介入治疗与射频消融治疗等新技术手段在肝血管瘤疾病方面的应用，显示出微创治疗在肝肿瘤治疗方面的巨大优越性[2-3]。但就当前而言，采用肝切除外科治疗仍是肝血管瘤的主要治疗手段，如何把握手术适应征是外科医生必须面对的问题。Yoon等[4]认为当肝血管瘤直径大于5cm时适合行手术治疗，术后并发症发生率为25%。而新近的一些研究显示以肿瘤大小作为外科手术治疗的观点缺乏科学依据，肝血管瘤是否需要外科手术治疗关键是要看患者有无症状以及症状的严重程度[5]。根据对本组病例手术适应证分布情况来看，笔者认为肝血管瘤患者实施肝 切除术还应从严把握手术指征，具体为：①患者有明确的、持续存在的、源于肝血管瘤的临床症状，本组病例主要表现为上腹部不适或伴有纳差、腹胀等消化道症状（91.3%）。②患者出现继发于肝血管瘤的临床并发症，如本组病例中有2例因贫血及1例因血小板减少而就诊发现肝血管瘤接受手术的患者，就本组病例研究属罕见患者，仅占0.6%，未见因肝血管瘤破裂出血而就诊患者。③对于少数发现肝占位而影像学诊断不明确的患者,不能排除肝癌可能,应予以手术切除。④虽然明确为肝血管瘤的患者，但因心理压力大而要求接受治疗的。肝血管瘤生长缓慢，切除后极少复发，并且由于肝血管瘤与正常肝实质之间通常都有较为明显的界线，所以手术多以血管瘤剜出术为主。而随着近年来腹腔镜技术的成熟和专用器械的发展,腹腔镜肝切除术已应用于肝血管瘤的治疗，并有逐年增多的趋势，针对肝血管瘤等肝脏良性病变，术后并发症发生率远远小于开腹手术[6-7]。 本组病例中肝血管瘤位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段是腹腔镜肝切除的最佳适应证，其中左外叶解剖性切除占本组腹腔镜肝切除的56.5%（39/69），有望成为腹腔镜肝脏切除术的金标准[8]。新技术器械如超声刀具有烟雾少，解剖结构清楚等优点，提高了肝血管瘤解剖性肝切除的比例（53/69），但其切割时间较长，与高频电（凝）刀结合使用对于肝创面止血更为彻底。我们的经验显示，腹腔镜肝血管瘤切除术无须担心转移风险，患者术后恢复快，住院时间缩短，切口疝发生率明显减少。但腹腔镜手术术中出血风险增加，开展腹腔镜肝切除手术需熟练掌握腹腔镜操作技术。本组病例并发症发生率为7.80%，经对手术相关因素多因素分析表明，手术时间延长为独立危险因素，ALB值增高为保护因素。 该结果提示为了更好地提高手术安全性、控制肝血管瘤切除术后并发症，应尽量减少手术操作时间，包括对器械的改进以提高肝脏切割速度、使用自动化手术器械以及提高手术操作者的技能水平和熟练程度等。就肝血管瘤术前肝功能评估方面，应将ALB值列入肝功能储备重点评估内容。本组病例针对肝血管瘤实施肝切除手术，在术后并发症率和围手术期死亡率方面均低于同期肝脏手术的总并发症发生率和总围手术期死亡率[9]，表明肝血管瘤切除手术风险低于肝脏恶性疾病的切除风险。另外，通过对各阶段肝血管瘤手术围手术期情况分析表明，对肝血管瘤实施肝切除术，在手术时间、输血率、并发症发生率、术后住院时间等方面，呈逐年下降趋势，肝血管瘤肝切除术的质量得到逐步提高。 本研究表明，对肝血管瘤实施肝切除术是安全的，对于经严格把握手术适应征的择期手术患者，从其引起的临床症状、诊断问题、社会因素和肝脏外科学今日的进展出发，对有症状的肝血管瘤患者可考虑手术治疗。在提高手术安全性方面，应着重于术前肝功能的全面评估和以缩短手术时间为目的的技术改进。 |
