1.1.1博来霉素注射治疗血管瘤的作用机制 博来霉素为复合药，主要成分为A2；平阳霉素则是国产的抗肿瘤抗生素，由我国自主研制并投入临床应用，单一组分为A5。平阳霉素作用机制与博来霉素相似，其作用原理是药入瘤体后与细胞内DNA发生特异性结合，促使Fe2＋氧化成Fe3＋，产生游离基，再作用于DNA，抑制细胞DNA的合成和切断DNA链，从而干扰细胞的分裂和增殖，影响癌细胞的代谢功能，促进癌细胞的变性、坏死。平阳霉素是细胞周期非特异性药物，对机体的免疫功能影响较少，对造血功能无明显影响。应用抗癌药物治疗血管瘤，对血管内皮细胞有抑制作用，可静注、肌注、瘤内注射和动脉内注射，不良反应小。其导致血管腔闭锁的机制是损伤血管内皮细胞及管壁，诱导血管平滑肌细胞和内皮细胞增生，使管壁增厚，管腔狭窄，最终闭锁。 1.1.2博来霉素注射治疗血管瘤的适应证 近年来，大量临床研究表明，博来霉素（平阳霉素）注射治疗血管瘤和脉管畸形具有良好的效果，包括①各期婴幼儿血管瘤；②静脉畸形；③淋巴管畸形（微囊型和巨囊型）；④部分早期或残留的动静脉畸形；⑤肝脏血管瘤。 1.1.3博来霉素注射治疗血管瘤的方法 博来霉素治疗婴幼儿血管瘤常用浓度为1.5mg/mL（博来霉素15mg＋10mL生理盐水，也可再加1mL地塞米松），博来霉素剂量为1mg/Kg，通常每次最大剂量不超过15mg；平阳霉素治疗婴幼儿血管瘤的常用浓度为1mg/mL（平阳霉素8mg＋2%利多卡因1~2mL＋5~6mL生理盐水，也可再加1mL地塞米松），平阳霉素剂量为1mg/cm2，每次用药量一般不超过4mg，病变范围大时1个月（视肿胀消退程度）后可重复注射，注射次数应尽量少，平阳霉素注射总量一般不超过20mg，博来霉素注射累积总量不超过150mg。病变得到控制并逐渐消退即可，切勿追求血管瘤短期内完全消失。治疗血管瘤时，可从瘤体周边进针，向瘤内注射药液至瘤体表面肿胀，稍变白为度。位于眼睑、唇红及会阴等处的表浅病变，每次注射药量应较其他部位相应减少，否则易出现溃疡坏死。面积较大或多发者，可采取分次注药治疗，一般先外周后中央，以防止治疗期间病变向周围进一步扩展。 对于静脉畸形及巨囊型淋巴管畸形，平阳霉素注射浓度为2mg/mL（平阳霉素8mg＋2mL生理盐水＋2%利多卡因1~2mL＋1mL地塞米松），博来霉素治疗方法同婴幼儿血管瘤治疗。静脉畸形应穿刺抽出回血，并确认不在动脉内后再注射；治疗次数和病灶体积相关。对于巨囊型淋巴管畸形，抽净囊液后保持针头原位再行注射；微囊型淋巴管畸形的药物浓度为1.5mg/mL左右，如：平阳霉素8mg＋2%利多卡因2mL＋2mL生理盐水＋1mL地塞米松，每次用药量成人8mg，小儿一般不超过4mg。宜从病变最明显的部位进针，向病变内注射药液至病变体表面明显肿胀、表面泡点变苍白为止。间隔1个月后重复注射，3~5次为一个疗程。 对于早期动静脉畸形或残余动静脉畸形病灶，博来霉素注射浓度为1.5mg/mL（博来霉素15mg+10mL生理盐水，可在注射区域给予局部麻醉）。治疗应在心电监护下进行，应注射在病灶区域的间质内，避免直接进入血管内参与体循环，增加肺损伤等并发症风险。注射推荐以22G针头多点穿刺进行，每处注射以病灶稍变白或充分浸润为宜。每次注射剂量不超过15mg或1mg/Kg，每月注射1次，6次为一疗程。疗程前后均应进行DSA造影，确定治疗效果；并在疗程前后行血常规、肝肾功能、胸片、肺功能检查，明确有无相关并发症。对于眼动脉供血或颅内外沟通的病灶，注射应减少剂量，防止失明及脑血管受损等。 肝脏血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，包括海绵状血管瘤(Cavernoushemangiomaofliver，CHL)、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤等4种类型，以CHL居多。经导管肝动脉栓塞介入治疗已成为治疗CHL的主要微创疗法之一。以改良Seldinger技术经股动脉穿刺成功后，以5FRH导管先行腹腔动脉-肝总动脉造影。以高压注射器经导管注射对比剂（注射速率10mL/sec，总量15mL），明确CHL部位、大小、数目和供血动脉后，将导管超选择性插入供血动脉，按病灶大小及血供情况，先缓慢灌注平阳霉素碘化油乳剂，即：平阳霉素8~32mg，溶于5～10mL非离子型对比剂（欧乃派克300g/L），加入10~20mL碘油中，配成乳剂。如发现CHL仅部分染色或为肝内广泛多发，则依次行肠系膜上动脉、膈下动脉造影，当发现存在变异供血时，则分别行相应供血血管超选择插管栓塞治疗。必要时选用同轴微导管，栓塞后重复造影证实栓塞成功。对于直径大于15cm的CHL，行分次栓塞治疗，减轻栓塞反应。 1.1.4博来霉素注射治疗血管瘤的不良反应及防治 博来霉素（平阳霉素）注射治疗不良反应较小，常见的不良反应有发热、局部软组织肿胀、消化道反应、局部破溃坏死等，而过敏性休克、脱发、皮肤反应及白细胞降低等相对少见。过敏性休克可在治疗多次后才发生，长期使用平阳霉素的最令人担心是其肺毒性。肺毒性的发生与剂量大小密切相关。据博来霉素经静脉化疗的文献报道，经静脉使用博来霉素累计剂量<450mg时，肺毒性发生率为3%~5%；>450mg时，肺毒性发生率明显升高。累积剂量>160mg时即有引起肺纤维化的风险。因此，一般用于治疗血管瘤和脉管畸形的总剂量建议不超过100mg。 平阳霉素（博来霉素）过度注射可导致注射组织发育不良和缺损，治疗早期并无表现，但后期可能严重影响外观，需引起重视。使用平阳霉素（博来霉素）偶可引起过敏反应，多发生在多次注射后。过敏反应发病急，症状严重，如准备不足，抢救不及时，可导致患者死亡，必须引起高度重视。因此，建议在心电监护下进行治疗，并事先准备好地塞米松及肾上腺素等急救药品或设备，或将地塞米松与平阳霉素（博来霉素）一起注射。注射药物前，开放静脉通路，以方便过敏性休克发生时进行抢救。一旦发生过敏性休克应立即停药，协助患者平卧、吸氧，并立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5~1.0mL（小儿酌减）；症状如不缓解，应立即静脉注射肾上腺素、地塞米松，直至脱离危险；发生心跳骤停应立即进行复苏抢救。 |
