冷冻治疗对于良性和恶性肿瘤治疗，较一般外科手术、激光、放疗有独到之处，方法简单，疗效可靠，可最大限度地保护患部组织功能，又有防止癌细胞扩散和具有全身性冷冻免疫应答等“生物学”效用。 20世纪60年代初，美国神经外科医师Cooper.首次研制出釆用液氮为制冷剂的专门冷冻机用于神经外科手术和肿瘤治疗以来，冷冻外科逐渐开展，到上世纪70年代几乎医学临床各科都采用冷冻技术治疗各种疾病。 1：冷冻治疗技术要求 (1)：冷冻温度与冷冻时间 研究证明，活细胞的临界温度一般为一20〜一60°C，随组织的类型不同而差异很大。细胞组织较结缔组织为敏感，癌组织较正常组织易于被杀灭。多数人认为使癌组织完全破坏，温度要求越低越好。临床实践证明，为了保证瘤体的不可逆杀灭，在检测探头温度的同时，也要了解深部组织温度。 一般良性肿瘤冷冻时间为30s〜3min，1〜3个冻融周期，恶性肿瘤一般需5〜15min，3〜5个冻融周期，甚或较长，术者可根据病情灵活掌握。 (2)：冷冻和融化速度 实验证明，温度下降的速度以100°C/min左右为最佳杀伤速度，而以5°C/min左右的速度为不良性杀伤。 (3)：冻融周期与多次治疗 单纯冷冻治疗包括冻结和融化两个过程，冻结时间加上融化时间叫做一个冻融周期。根据病情需要，有时一次治疗不能使病损完全治愈，需要再次或多次治疗，称为治疗次数，应与融冻周期相区别。 (4)：内压的控制与接触压的大小 内压是指治疗机储藏制冷剂的压力，实践证明，此种内压越大，则制冷剂输送越多而快，相应温度下降也越快而低。但超过相变所能，大量制冷剂来不及与热能交换而流经冻头，结果内压越大，反而使患部不能冻结。 接触压是指冻头与患部组织接触时，医师手持治疗枪施于组织上的压力。接触压的大小，依病变部位和病人可以耐受而无不适为度，或局部病损与冻头密切接触并适当阻断该部位血运为宜。接触压太大，病损部位与病人难以承受。医师工作吃力，太小则热交换不良，血液循环惕通。不宜迅速冻结并达到足够的低温。 (5)：血运阻断与组织损伤 国内外大量的研究论证了被冻结部位血液循环状态与冻结损伤的关系。以肝脏冻结为例，当以血管钳阻止动脉供血时，将有利于造成肝脏不可逆的损伤。 (6)：冻头的面积大小、形态与损伤范围 接触法所用的冻头，大小一般与损伤范围成正比，冻头越大，损伤范围越大。而与治疗机的种类和性能有直接关系。以上海产液氮冷冻治疗机为例，取直径5cm冻头可造成最大直径为8〜9cm的冻结区，冻结深度为2.9cm。 (7)：喷距、方位和冻融弥散 釆用喷雾疗法时，治疗枪内输液喷口与病损距离为1cm左右，冻结强度最大，病人患部呈水平，治疗枪与病损呈45°角最适宜。否则，因空间热交换造成制冷过早相(7)变呈反射流失，使患部冻结不良。 (8)：超低温治疗剂量的控制与要求 任何治疗，均需一定的剂量，惟冷冻治疗较为特异，影响因素较多，剂量较难以计算和掌握。一般良性病变治疗时，剂量不足，尚可再次治疗弥补所缺，恶性肿瘤则要求尽量避免剂量不足。除上述冻结的温度、时间、速度、冻融周期、血运情况、喷距和方法以及冻头大小、形状等技术因素外，最简单的方法莫过于冷冻时冻球的大小和融化时间，通常以冰球坚硬度并超过冻头边缘＞3mm，融化时间大于冻结时间为合适剂量，再行一定冻结周期则治疗剂量可达到治疗要求。 (9)：健康组织保护 目前体表部位治疗时用纱布、棉垫、牙科打样胶保护正常皮肤。 (10)：冷冻时间、间隔和范围 冷冻时间一般以3min为宜。有人证实从1〜10mm深度的冷冻由曲线中看出，陡度最高或冷冻速度最快是此后直到3min温度曲线逐渐平坦，所以推荐冷冻时间＜3min。冷冻间隔一般需待第1次冷冻反应消失后，才能进行第2次治疗，大约需2~3周。冷冻范围略大于病变范围，特别恶性肿瘤必需超过肿瘤边缘0.5cm左右，方能破坏肿瘤组织。 冷冻治疗必然有一个冷冻融解阶段，作为一个周期，称冻融期，一般病变一次即可，对恶性肿瘤一般重复3次冷冻，更多次冻融其作用并不提高。 (11)：冷冻治疗的作用 一般认为快速降温和缓慢复温对组织细胞具有最强的破坏力，比较一致认为组织温度变化＞100°C/min称为“快速”，温度变化＜10oC/min为“慢速”或“缓慢”，要想达到快速制冷的指标，首先要重视对制冷剂的选择，目前多选择液氮为制冷剂，冷冻范围在表面可观察到冰球大小，更重要的是了解肿瘤深部的冻结程度，可在肿瘤基底部插一根热电耦温度计进行温度监测，要求在-40°C以下。 不论正常细胞或肿瘤细胞，经过冷冻破坏后都将失去活力而死亡，一般认为温度越低，冷冻时间越长，冷冻次数越多，降温速度越快，复温越慢对细胞杀伤力就越大。 (12)：冷冻坏死过程 所有组织在快速冷冻至一40笆以下均发生坏死，但大中动脉不受损伤，而类似静脉有局部损伤和局部血栓形成。毛细血管有血栓阻塞，冷冻对神经组织极易造成损伤。 冷冻坏死机制是: ①在冷冻融化时，细胞内外冰晶形成，使细胞变性受损。 ②细胞间隙出现冰晶，细胞外液逐渐浓缩，细胞内液逐渐外渗改变细胞理化性能。 ③细胞脱水后，电解质浓度升高，酶活性受干扰，pH值下降，促使细胞浓缩变小。 ④细胞膜变性，细胞膜破裂。 冷冻坏死在组织学上与电化学或放射所致坏死不同，在冷冻后并不立即出现，短期内有毛细血管血栓发生，在12〜24h内，癌细胞呈空泡样变，与正常组织有明显界限，冷冻组织极易发生缺血性坏死，经7〜lid缺血性坏死组织液化分解，坏死组织分离脱落，肉芽生长，上皮再生或留有瘢痕。 2：常用的冷冻方法 (1)：接触法 以不同形状的探头直接接触病变部位进行冷冻。这是最常用的方法。病变范围大可分批进行，直至病变部位完全冻结为止。 (2)：喷雾法 用特制喷头，使液氮直接经输液管喷射至病变部位。使病灶迅速冷冻，对组织破坏力强，适用于不平整、不规则、菜花样病灶。 (3)：倾注法 以液氮直接倾注在病灶部位(病灶上加一层薄棉花)持续2〜3min，便迅速形成一冰层。 (4)：浸入法 病变部位直接浸入液氮中。 (5)：刺入法 以稍尖长的冷冻探头刺入病灶中，达到以探头为中心的深部冷冻。 (6)：冻切法 先用液氮倾注或接触，使病灶冻成冰块，再以电刀切除。 (7)：棉签法 用棉签沾取液氮，直接压迫病灶反复冷冻数次，直至病灶变为白色，被冰块所覆盖，并与下方组织黏着，不能移动为止，适用于小范围血管瘤。 3：冷冻治疗优点 (1)：冷冻止血 冷冻后血流缓慢，小血管凝结达到止血作用。 (2)：冷冻止痛 冷冻使神经末梢暂时变性和麻痹，降低对疼痛敏感性。 (3)：杀菌作用 一般致病菌不能在一40°C环境中生存。 (4)：冷冻固型 冷冻后使组织变硬，如脑胶质瘤体脆易碎，冷冻后使肿瘤固形，便于手术摘除。 (5)：冷冻免疫 一般冷冻恶性肿瘤可使机体产生抗体，发生免疫作用。增强对瘤细胞破坏，同时冷冻肿瘤，阻塞肿瘤血流，防止肿瘤细胞扩散。 4：血管瘤冷冻治疗液氮冷冻治疗毛细血管瘤效果很好，多数病例一次冷冻即可治愈，愈后一般很少留有瘢痕。其中以小血管瘤效果为佳。体积大或者位置深的海绵状血管瘤疗效差或无效。方法：以探头加压接触为宜，时间：毛细血管瘤1〜2min，冻融1次即可。混合型血管瘤：浅层皮肤部位血管瘤冷冻治疗效果尚好，而深部海绵状血管瘤效果较差，一般冷冻时间延长2〜3min，冻融1〜2次。位于颜面部位者时间稍短，1次未治愈者可第2次再治疗，以免一次冷冻时间长，破坏组织过深面部留有较大的瘢痕，影响美观。 血管瘤冷冻后病理变化：血管数目减少，管腔缩小，胶原纤维增加，毛细血管栓塞。不同组织类型血管瘤因其组织结构不同，冷冻治疗效果也有区别。小静脉血液循环缓慢，小动脉血流较快，所以小静脉对冷冻的敏感性较小动脉大，海绵状血管瘤是由很多纤回曲张的小静脉组成，所以治疗效果较好，而蔓状血管瘤有小动静脉痿，血流速度快，冷冻治疗效果较差。 5：冷冻手术后处理 (1)：预防感染 冷冻本身就有预防感染作用，所以一般不需用抗生素，只需术前按无菌操作，局部按手术伤口处理。盖无菌敷料。有感染者，需用抗生素。 (2)：术后反应性水疱和血疱 如面积不大，不需处理，一般能自行吸收，也可用消毒针头抽出疱内液体，加压包扎。 (3)：创面坏死 冷冻后组织受到破坏，必然有创面脱落坏死过程，此时必须保持创面清洁，一般用1%依沙口丫嚏纱布覆盖伤口包扎，如坏死组织分离可剪去，一般约2周后坏死组织才能脱尽。 (4)：皮肤缺损 如创面缺损过大，估计一时不能愈合，或愈合后瘢痕萎缩影响功能者；待肉芽创面清洁后可植皮。 (5)：创面出血 坏死组织脱落时可发生创面出血，一般行压迫止血即可。 |
