血管瘤是婴幼儿最常见的一种良性肿瘤，其发病率为2.5%~12%，发生在口腔颌面的血管瘤占全身的40%~60%。其中大部分发生在颜面皮肤、皮下组织、肌层及口腔黏膜。通常在出生后2周出现，女婴较男婴为多，比率为5：1至2：1。开始表现为很小的红色斑点，以后逐渐进入一个快速增长期，到1岁左右，开始缓慢进入消退期，多数患儿5岁左右退化，增殖期血管瘤可能发生多种并发症，如皮肤或肌肉血管损伤可继发感染或岀现溃疡，常可导致容貌毁坏、视觉丧失等严重的并发症，极个别患儿可发生血小板减少并发血管瘤综合征。目前对血管瘤的治疗方法较多但都略有优缺点，并都有一定副作用，这主要是人们对血管瘤的起源及其病理演变机制所知有限，也是导致目前血管瘤治疗方法效果不佳的重要因素。 (一)血管瘤起源 关于血管瘤的发生，有学者认为是胚胎发育过程中血管母细胞与发育中的血管网脱离，在其它部位残存并过度增生而成。胚胎时期的血管发生可分为三个时期：第一时期为毛细血管网络形成期，出现一个个血管腔，互不联通，动静脉还没有分化清楚，这个时期约为孕后30天；第二时期为血管腔形成期，毛细血管网互相连通，出现尚未接通的动静脉结构，这个时期约为孕后48天；第三时期为血管基干定型期，原始的血管结构消失，动静脉连通，发育为成熟的血管，一般在孕后60天左右完成。 导致血管瘤发生的影响因素很多，至今尚无一个公认和肯定的说法。一般认为父母的遗传、孕妇的内分泌失常、高血压等疾病、怀孕期间的环境污染或微生物感染都会影响胎儿血管的发育。其中有关母亲的激素水平与婴儿血管瘤发生的相关关系研究发现，孕前服用避孕药的母亲其孩子血管瘤发生率明显增高；母亲雌激素水平与孩子血管瘤发生率呈正相关，即母亲雌激素水平高者，孩子血管瘤发生机会多。在此基础上，许多学者提出随着婴儿出生和断母乳，婴儿体内来自母亲的激素水平逐渐下降，所以导致婴儿血管瘤自然消退。也有学者根据这个理论而应用激素及雌激素受体抑制剂治疗血管瘤。 对于血管瘤中的内皮细胞的起源问题有以下几种观点： (1) 血管瘤内皮细胞来源于习惯方式和血管形成过程中发生突变的内皮祖细胞其依据是： ① 某处血管瘤的内皮细胞是源自一个内皮细胞的克隆，具有相同的基因缺陷。 ② 不同部位血管瘤内皮细胞的基因缺陷可能不同，但它们都源自一个内皮细胞的克隆。 ③ 少数血管瘤有家族聚发现象，在这些患者中发现了一些相关的致病基因，提示这些基因缺陷可使内皮祖细胞异常增殖形成血管瘤。 (2) 血管瘤内皮细胞可能来源于胎盘绒毛微血管内皮细胞其依据是： ① 怀孕期间曾进行绒毛活检者所产婴儿的血管瘤发生几率明显升高，其原因可能是活检导致绒毛微血管内皮细胞脱落增多，通过脐循环进入胎儿体内并种植、增生形成血管瘤。 ② 女性发病率明显高于男性，患儿体内雌激素水平升高，瘤体组织中雌激素受体表达增多，而血管瘤是一种雌激素依赖性组织，胎盘也是雌激素依赖性器官。 (3) 也有一些研究结果对此提出了疑问，这包括: ① 细胞形态差别。血管瘤内皮细胞培养后形态呈多角形，互相连接形成“鹅卵石”样外观。但胎盘绒毛微血管内皮细胞培养后直至融合也一直保持长条形并形成网络状。 ② 众多研究表明血管瘤内皮细胞发生了基因突变，而胎盘绒毛微血管内皮细胞属于正常的内皮细胞。在正常情况下，绒毛微血管内皮细胞不会形成血管瘤，只有在绒毛微血管内皮细胞发生基因突变，导致细胞异常增殖，如进入胎儿循环并种植则才能形成婴幼儿血管瘤。目前血管瘤内皮细胞的起源问题还需要进一步深入研究。 (二)血管瘤病理演变机制 病理组织观察发现，在血管瘤增生期组织内可见大量毛细血管、微静脉和小静脉构成的血管丛，内皮细胞增生活跃处可见块状内皮细胞团，其间有不规则的细胞间隙和完整的血管腔。而在血管瘤消退期瘤组织内血管减少，血管丝样结构消失，由此提示血管瘤是一种血管生成性疾病，血管内皮细胞和血管生成在血管瘤发病机制中起重要作用。 增生期的血管内皮细胞在电镜下呈扁平状或椭圆形，胞质中可见较多的线粒体、粗面内质网、游离核糖体、高尔基复合体，还可见到成束的微丝和少量的初级溶酶体，而出现内皮细胞异常增殖的原因一方面是与局部微环境的变化有关。包括：①细胞组成及其功能的变化，主要是肥大细胞，周细胞和免疫细胞。②雌激素水平升高。③促血管形成因子与血管形成抑制因子之间失衡。④细胞外基质和蛋白酶表达变化。另一方面是血管内皮细胞自身的改变，包括：①基因突变导致内皮细胞分泌特性改变，而导致局部微环境变化。②细胞凋亡水平的变化。 而退化期血管瘤内皮细胞胞质内可见一般的细胞器，如线粒体、粗面内质网、游离核糖体，但数目明显减少，且不发达。导致血管瘤自发消退的原因包括：①局部微环境的变化，使血管瘤增殖水平下降。②血管瘤内皮细胞凋亡。其依据有：①血管瘤消退过程中没有明显炎症发生。②研究发现血管瘤的各个阶段都有凋亡现象，且消退期凋亡水平较高。③一些与凋亡有关的蛋白在消退期的表达水平明显升高。 血管内皮细胞生长因子(VEGF)及碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)与血管瘤的发生、增殖有着较为密切的关系。VEGF是一种多肽类生长因子，是由两个相对分子质量为17000-22000的相同亚基连接形成的二聚体，其基因位于6P2113，有8个外显子和7个内显子交替构成。VEGF存在6种同功异质体，依次命名为VEGF206，VEGF189，VEGF165，VEGF145，VEGF121及VEGF183。VEGF对内皮细胞具有极强的促有丝分裂作用，但对其它细胞无促增殖作用，其可促进不同来源的内皮细胞分裂增殖和血管构建，可上调内皮细胞中的抗凋亡小体数量和激活存活蛋白。bFGF也是一种多肽生长因子，又称为肝素结合生长因子，广泛分布于血管内皮，血管平滑肌及血管丰富的器官组织中。它能诱导中胚层的变化，刺激内皮细胞的分裂增殖，诱导或促进新生毛细血管的形成，增加胶原酶及纤维蛋白酶原激活剂的产生和释放。 VEGF和bFGF在体内可协同刺激内皮细胞和毛细血管的形成，在增殖期血管瘤组织中VEGF表达量明显增加。由此可见，VEGF和bFGF是血管瘤生长的重要因子。 细胞外基质是血管形成的必要条件之一，基质成分复杂，包括胶原，结构性糖蛋白及蛋白多糖等一系列复杂成分组织的蛋白质。研究表明，细胞外基质的蛋白除维持血管结构的完整、机械张力及血管弹性外，还可通过与血管内皮细胞表面特异性受体的相互作用，使内皮细胞增殖或干扰细胞生长，直接影响细胞的生长代谢。 另外，肥大细胞和雌激素与血管瘤的发生有着密切的关系。 |
