静脉畸形中国专家共识

原创：介入放射学杂志

文章来源：《介入放射学杂志》，2019,28：307-311徐州市儿童医院血管瘤介入科李炯

作者：国际血管联盟中国分部血管畸形专家委员会

静脉畸形（venous malformations，VMs）是一类最常见的血管畸形，主要由扩张迂曲的静脉构成，静脉壁血管平滑肌细胞稀疏，排列不规则［1- 2］。VMs可以发生于任何组织或者器官［1］，对于发病部位浅在的病变，多在出生时即发现，并随身体发育呈等比例生长［2- 3］，口腔颌面、头颈部、四肢和躯干是最常见的发病部位［3- 5］。VMs多数病例为单发，少数为多发。根据病变部位和范围，临床表现差异明显，从没有临床症状到病变累及重要器官部位，导致严重的功能障碍或严重的出血而危及生命。主要临床症状为肿胀、疼痛、出血以及有些病变局限于血管内凝血后引起的静脉石形成；病变位于重要功能区，可以影响语音、吞咽和呼吸功能，严重者可因出血和窒息死亡［3］。

VMs曾称海绵状血管瘤，患者多分散就诊于不同学科，包括口腔颌面外科、头颈外科、儿科、皮肤科、血管外科、介入科等。因此，很多临床医师对这类疾病认识不足，导致患者不能得到正确诊断和及时治疗，走了很多弯路，在精神上与经济上承担了巨大压力。有鉴于此，我们联合国内VMs诊疗相关领域专家，撰写此共识，以便进一步规范和引导VMs诊断与治疗。

1、病因、病理生理、流行病学

VMs患病率约为1%，发病率为1/万～2/万，其中头颈部、四肢、躯干分别约占40%、40%、20%［6- 8］。VMs发病无性别倾向［9- 10］，病因不明。已有研究显示，TIE2、PIK3CA、MAP3K3等基因的体细胞突变导致VMs发生［8，11- 15］。根据病理特点，VMs由内衬扁平的薄层内皮细胞层扩张迂曲的静脉窦腔组成，管壁血管平滑肌细胞稀少，排列不规则［1，16］。VMs病变部位表浅者在出生时即可发现，与身体成比例生长，其与婴幼儿血管瘤不同点是不会自行消褪；病变部位深在者往往随着身体生长，有症状时始被发现。在激素水平变化（青春期或妊娠期）、感染、创伤、不恰当治疗时，VMs会迅速进展［8］。VMs不受解剖层次限制，可以仅局限于体表，也可以越过解剖层面波及肌肉、神经、关节、器官，甚至骨骼［1，6- 8］，90%以上VMs属于孤立、散发病变，剩余不足10%则为多发、病变范围广泛、家族遗传性或合并一些综合征［1，8］。基于以上特点，VMs临床表现差异巨大，从无症状到局部组织肿胀、变形、疼痛、出血，直至挤压邻近结构或器官，影响重要功能，如发音、呼吸及吞咽等［6- 8］。

2、临床表现

VMs患者就诊时的主要症状是局部组织肿胀变形、疼痛、出血等。头颈部VMs可见于皮肤、口腔黏膜、唾液腺、面颈部肌肉、间隙、颌骨、呼吸道及消化道起始部等部位［7- 8］，四肢VMs会出现肌无力，病变侧肢体萎缩或肥大［1］。胃肠道VMs往往仅表现为慢性贫血［1］。VMs查体所见主要是体表淡蓝色肿物，皮肤温度正常，病变具有可压缩性，触诊无搏动感，听诊无杂音，体位试验阳性。由于血流动力学变化，病变内会导致血栓形成与溶解，血栓形成引起局部血管内凝血进而引发疼痛［9］，持续血栓可以导致局部钙化，形成静脉石［1］。

3、诊断

根据VMs临床表现，对于一些表浅病变的诊断并不困难。但是，应该注意VMs与先天性血管瘤、婴幼儿血管瘤、淋巴管畸形、动静脉畸形以及肿瘤的鉴别诊断。而对于部位深在的病变，诊断具有挑战性。往往需要借助于影像学手段，其中由于安全、无创、经济、可靠等原因，建议首选超声［9］。VMs超声影像表现为可压缩的低回声病变，少数表现为等回声或高回声病变［6，10］。约20% VMs会有静脉石，作为VMs特异性表现，在超声下为强回声团伴后方声影［7- 8，10］。彩色超声下VMs大多数表现为单向低流速病变，少数表现为双向低流速或无流速病变［10］。

MRI可作为诊断VMs的主要检查方法，因其具有极高的灵敏度和特异度［6］。VMs在T1加权像呈低信号或等信号，如果病变混杂有脂肪、亚急性出血或钙化，则可有明亮信号区。T2加权压脂序列，VMs表现为高信号，能够准确显示病变范围及与周围软组织的关系，是诊断VMs的最佳选择。静脉石在MRI上显示为低信号影像，X线平片显示静脉石是VMs的特异性表现。

CT不推荐作为VMs的检查手段，除非考虑或怀疑病变波及骨骼，或者为了明确骨内VMs病变范围［6，8］。静脉造影不作为VMs常规诊断方法，仅在诊断有困难时，鉴别诊断或需要诊断与治疗同时进行时才应用。对于VMs病变范围广泛或者多发病变者，建议检查D-二聚体、纤维蛋白原、血小板计数、出血与凝血时间，用以评估患者围治疗期间凝血障碍及血栓形成程度，以便给予及时干预处置，避免凝血障碍恶化进展。尤其是D-二聚体，有学者已将其视为VMs诊断标记物。因此，应该重视VMs患者围治疗期间D-二聚体监测［1，9，17］。病理检查不推荐作为VMs诊断方法，除非需要与肿瘤进行鉴别诊断。

4、分类与分型

不同学者根据不同方法提出了多种VMs分类与分型［18- 20］。Puig等［18］根据静脉造影将VMs分为4型（表1），对于病变认识与治疗，尤其是硬化治疗具有重要指导意义。对PuigⅠ、Ⅱ型病变，硬化治疗可以获得比较好的临床效果，并发症轻微；Ⅲ、Ⅳ型由于回流静脉流速快，硬化剂会快速进入体循环，单纯硬化治疗病变往往效果不佳，需要降低回流静脉流速后再行硬化治疗，才会获得满意效果。另外，这两型病变静脉回流静脉速度快，也是比较容易出现并发症的原因。基于不同类型VMs特点，治疗方法选择应具有针对性，才能获得满意的治疗效果。

5、治疗

VMs治疗手段有多种，但由于其临床表现差异巨大，具体到每一患者时，应针对具体症状与诉求，选择“量体裁衣”式方法，从而使患者获益最大化。

5.1  观察

对于无症状的VMs病变，且远期不会给患者带来潜在威胁者，建议观察。其中对躯干、四肢VMs患者，建议穿戴弹力衣裤、弹力袜等，以控制病变进展，改善症状。观察期间出现症状加重，影响外观与功能时，再给予必要的干预措施。

5.2  硬化治疗

硬化治疗作为一种主要的治疗方法，广泛用于VMs治疗，而对于不能完全通过硬化治疗治愈的患者，可作为手术切除前的一种主要辅助治疗方法。该方法主要是通过硬化剂使VMs内形成血栓、炎症和纤维化，最终达到治疗目的。目前，国内临床可供选择的硬化剂包括无水乙醇、聚多卡醇或聚桂醇、博莱霉素或平阳霉素、十四烷基硫酸钠、尿素等。其中以无水乙醇的作用最强，但如果应用不当，可能发生一些比较严重并发症，因此要掌握好适应证和硬化操作细节。对位于头颈部累及口咽范围广泛的VMs病变，无水乙醇可能是“唯一”选择［21］。其它硬化剂硬化效能相对温和。然而基于聚多卡醇、聚桂醇和十四烷基硫酸钠的泡沫硬化剂应用在提高硬化效率的同时，减少了硬化剂用量，进而减少了硬化剂对机体的可能不良作用。硬化治疗VMs注意事项：①由于无水乙醇硬化VMs会导致剧烈疼痛，推荐采用全身麻醉。②开放静脉通路是必要的，因为有些硬化剂会有过敏反应；另外，在硬化治疗前、治疗过程中和治疗后，应以维持剂量的2倍输注静脉输液，对注射剂量超过0.5 mL/kg者，术后需要监测血压、尿量，经静脉给予平衡液、碳酸氢钠碱化尿液，预防血红蛋白尿引起的急性肾衰竭，以降低潜在的急性肾损伤发生率和硬化剂对全身的影响。③建议在透视或超声导引下进行治疗操作，而对于有经验或者病变部位解剖熟悉的医师，不作为必须要求。④对于有粗大回流静脉的病变，可考虑采用指压、驱血带或者栓塞回流静脉的方法，避免硬化剂快速进入回流静脉而降低或失去硬化效能，增加硬化剂对全身不良反应的可能性。⑤推荐采用“双针”技术，在硬化剂注射时，第2针可以引出过量注射的硬化剂和血液，避免硬化剂过度充盈于病变内，从而维持病变内容量的稳定；同时，通过第2针静脉回血进一步证实穿刺针尖位于病变内，以避免硬化剂注入正常组织而非病变内。⑥对病变位于舌根、咽旁及软腭咽峡区者，治疗前应该对患者术后呼吸道情况进行充分评估，鼻咽纤维镜导引下清醒气管插管，必要时行预防性气管切开，或术后留置气管插管4～48 h，预防术后组织肿胀导致的上呼吸道梗阻［21- 22］。⑦穿刺针拔出后，穿刺部位局部可以适度加压，避免硬化剂渗漏，导致局部皮肤色素沉着，特别是面颈部更应小心。⑧治疗后可以给予止痛和消肿药物，对四肢病变可考虑治疗后患肢抬高。⑨采用博莱霉素或平阳霉素等抗肿瘤药物作为硬化剂时，应该注意控制总用量，避免出现肺纤维化。⑩对治疗前已有局限性血管内凝血、病变范围广泛或多发病变者，治疗前2周可给予100 U/kg低分子肝素，以预防凝血障碍发生［6，8- 10］。{11}Ⅲ、Ⅳ型VMs病变回流静脉流速较快，单纯硬化治疗往往效果不佳，同时，由于硬化剂伴随回流静脉快速回流至体循环，易导致硬化剂诱发的全身并发症，如肺动脉压力升高、急性肝肾功能损伤等。因此，针对这两型病变的回流静脉进行栓塞，如弹簧圈、无水乙醇等，降低静脉回流速度后再行硬化，会提高治疗效果，降低并发症发生。

5.3  手术治疗

对于一些范围局限、边界清楚、不波及重要功能结构的VMs病变，可以单纯通过手术切除达到治愈目的［10，23］。此外，手术往往作为综合治疗一个阶段的治疗方法而应用，主要用以改善外观、恢复功能、减轻或消除疼痛。对于范围广泛的病变，术前硬化治疗可以减少术中出血，利于术中解剖结构的辨识。对于症状为疼痛的肌间VMs，单纯采用硬化治疗很难获得症状完全缓解，在不影响功能或者功能影响在患者可接受范围前提下，手术治疗是必要的［23- 24］。对于累及四肢关节区的病变，慎用无水乙醇进行硬化治疗，以避免因为挛缩导致关节功能障碍与畸形，而通过手术可能缓解或消除疼痛，改善功能。对于这部分患者，术后理疗对功能恢复至关重要［25］。另外，手术可以解决或改善其它治疗方法导致的继发畸形等并发症。再有，手术可以作为其它治疗方法无效或失败的最终解决手段，可能对一些重症或者棘手患者是一个有效的治疗手段，这往往需要有修复重建外科与矫形外科的经验［24］。

5.4  激光疗法

激光疗法是皮肤和黏膜VMs病变的主要治疗方法之一，特别是对于范围局限和表浅的病变，可以获得良好的治疗效果［10］。对位于气道黏膜VMs，激光疗法具有其它治疗方法不可比拟的优势［8］。相比其它治疗方法，激光疗法因为作用部位局限，对相邻结构和全身无不良作用［8，24］。虽然临床上已经有包括腔内激光在内不同类型和参数的激光用于VMs治疗，但总的治疗建议是，病变血管直径越细，需要激光波长越短和较短照射时间；病变血管直径越大，需要激光波长越长和更长照射时间［9］。

5.5  其它治疗

冷冻消融和射频消融也是VMs可以选择的治疗方法［21，26］。这种方法应用时要注意邻近组织结构保护，特别是避免误伤重要神经如面神经等。尽管已经有许多有效的治疗VMs方法，仍有一些范围广泛、病情复杂的VMs患者，通过以上治疗方法不能控制或缓解症状，获得满意的治疗效果。新近研究显示，雷帕霉素靶向治疗VMs Ⅱ期临床试验已经取得满意的效果。多项多中心前瞻性Ⅲ期临床试验正在进行，以进一步评估雷帕霉素治疗VMs的安全性和有效性［8，16，27］。雷帕霉素有望成为第一个可能真正能够靶向治疗VMs的药物［2］。针对VMs的治疗，我们总结流程如图1。

6、并发症

VMs治疗后并发症主要包括局部与全身系统两方面［20，28］。局部并发症包括：肿胀、疼痛、色素沉着、溃疡、组织坏死、暂时或永久性神经损伤、血栓性静脉炎、深静脉血栓、肌肉挛缩、间隔综合征、局部畸形、功能障碍等［20，24，29］。全身系统并发症包括：溶血、肾损伤、肺栓塞、过敏、低血压、心律失常、心肺意外等［20］。严格把握VMs治疗适应证，掌握不同治疗方法及不同硬化剂特点，特别是硬化治疗时避免将硬化剂注射入动脉，必要时在超声或者造影导引下行硬化治疗，这样可以最大限度降低并发症发生。

7、总结

VMs诊疗是一个多学科综合的个性化临床治疗过程。VMs作为一种先天性血管发育畸形，不同于肿瘤。临床医师要针对患者治疗诉求和临床表现，根据已有治疗手段，“量体裁衣”式为患者制定个性化治疗方案，治疗目标是解决患者的主要症状，恢复外形与功能，提高生活质量。不能将完全消除VMs病变作为治疗目标，以免患者承受更多创伤和痛苦。除了一些病变范围小而局限的病变外，很多患者要与VMs病变“共生”。