放射性核素敷贴在治疗皮肤血管瘤中的应用

洪又佳 综述   梁九根 审校

(中山大学附属第二医院核医学科  广州  510120）

[摘要] 皮肤血管瘤是一种先天性血管发育异常所致的皮肤血管良性病变。目前的临床实践及研究表明，放射性核素敷贴治疗可以有效治疗皮肤血管瘤。现将放射性核素治疗的原理、治疗方法、治疗过程中应注意问题、核素治疗与目前存在的其它治疗方法比较以及采用核素敷贴治疗的研究现状等综述如下。中山大学孙逸仙纪念医院核医学科梁九根

[关键词] 血管瘤，皮肤，放射性同位素，敷贴

皮肤血管瘤是一种先天性血管发育异常所致的皮肤血管良性病变，是婴幼儿最常见的良性肿瘤,新生儿发病率1%～2% ,1岁以后高达12%。血管瘤分为单纯性毛细血管瘤(草莓状血管瘤)、鲜红斑痣、海绵状血管瘤、混合型血管瘤4型，好发于头部及四肢体表浅部。

部分血管瘤具有自发消退的特点。通常在1岁之内，尤其在半年内血管瘤迅速增长,相当部分在5年-7年内可逐渐自行退化而愈合。但一部分血管瘤，不仅不会自行消退,而且会持续发展,严重者毁损容貌，引起瘤体所在部位的功能障碍，或者在损伤时出血不止，继发感染，经久不愈。因此，对位于额面部、外阴等部位的血管瘤, 建议及早治疗，否则将影响患儿的外貌、功能和发育，并对患儿及家长造成巨大的心理压力。

放射性核素治疗皮肤血管瘤在国外已经有几十年历史，国内开展的较晚，但也有二十年左右，治疗的经验及技术已经比较成熟。下面就核素治疗的相关内容作介绍。

1．放射性核素治疗的原理、主要方法

目前用于敷贴治疗皮肤血管瘤的放射性同位素主要有32P及90Sr-90Y。其主要原理均为β射线的电离作用。

发射β射线,通过电离作用使病变组织发生形态及功能变化，血管内皮细胞肿胀、发生炎性改变、萎缩，以至血管闭合，最后被纤维细胞代替，达到治疗目的。

90 锶经β衰变成90钇 ，再经过β衰变变成90 Zr，在这些连续衰变过程中释放出能量为0.65 MeV和2.2 MeV的β射线，其中起主要治疗作用的是2.2 MeV的β射线。后者在组织中的最大穿透距离为11cm，且其剂量随组织深度增加而迅速减少，深1mm处组织剂量53%，2mm处为26 %，3mm处为12%，而6mm处仅剩1%，所以特别适合数毫米的浅表性疾病治疗，对治疗域的周围及全身器官无损伤，使用安全可靠。毛细血管瘤经照射后，血管内皮细胞肿胀、炎性改变，血管壁出现早期退化，从而使血管闭合，达到治疗目的 。

核素的敷贴治疗不论是32P还是90Sr-90Y，都是将敷贴器近距离覆盖于病灶上进行照射，尽可能使敷贴器与皮肤病灶处紧密接触、不移位为佳。至于敷贴器的制作，各个医院采用的稍有不同，但原理基本相同，都是将放射性敷贴药液均匀滴于滤纸上，再用薄膜或铝纸等封闭，或者直接用中国原子能科学研究院的敷贴器产品。

核素对于血管瘤的治疗，除了敷贴外，对于位置较深的血管瘤还有 胶体注射等方法。

2. 核素敷贴治疗过程中应注意的几个问题 

2.1 治疗时机宜早不宜晚

血管内皮细胞对β射线的敏感性通常随年龄的增长而降低。血管内皮细胞的发育愈不成熟，对射线越敏感。早治疗，可以防止血管瘤由皮肤向深部发展造成治疗难度加大，而且疗程短，效果好，辐射剂量也少，发生色素沉着等现象消失亦早。此外,还可避免随年龄增长皮肤血管瘤给患儿及家长带来的心理问题，以及因贻误治疗可能引起的终生功能障碍等。

2.2 吸收剂量要严格掌握

用多大的剂量，要根据患者的年龄、病程、是否经过其他治疗、血管瘤类型、发病部位、治疗季节以及机体对射线的敏感程度等具体情况而定。

对于草莓状血管瘤、鲜红斑痣等这类生长部位比较表浅的瘤体给予的吸收剂量要偏小；对于海绵状(或混合型) 血管瘤等这类生长部位较深厚的瘤体要适当增加吸收剂量；对于年龄较大、瘤体深厚、病程长者要适当增加吸收剂量；对于生长在口腔、会阴、头颈、腋窝、腘窝等敏感、皱褶或易磨擦部位的瘤体,给予的吸收剂量要偏小；对于生长在足背等部位者可适当增加吸收剂量。对于颜面部血管瘤治疗要特别仔细小心，避免过度照射引起皮肤损伤后遗症，确保不出现湿性红斑，否则会引起面部皮肤萎缩；眉头等部位的治疗应慎重，以免可能引起永久性脱毛。在不同季节其投放的剂量应不同。南方夏季气候湿热，毛细血管舒张、血运丰富，血管内皮细胞对射线敏感性提高，加之皮肤局部出汗较多，增加了湿性皮炎的机会，故每次投放的剂量宜偏小。

    总之，小剂量多次照射的治疗方法因局部反应小，每次照射时间短，便于观察局部反应和调整剂量，故受到较多推荐及采用。

2.3 要有适当的疗程

生物效应往往是发生在治疗之后2周～3周，且持续一段时间。如经一疗程治疗未愈者，2个月～3个月后可行第二疗程，最多不超过5个疗程。不要为了提高治愈率而过于追求多疗程，造成剂量累加而出现副作用。

2.4 治疗前要做好解释工作

患儿首次接受放射性核素敷贴治疗，家长对治疗的过程、反应、疗效等不甚了解，往往存在疑虑、紧张甚至是恐惧心理。故细心做好解释工作能获得家长的配合，使治疗工作顺利开展并取得较好效果。

2.5 应交待治疗后的注意事项

嘱家长密切观察患儿局部皮肤反应，保持治疗部位清洁、干燥，减少磨擦，避免理化刺激等；要按预约时间及时复诊等。做好随访工作，及时了解患儿敷贴治疗后的反应及效果，对出现的异常反应及时处理。

3．皮肤血管瘤的其它治疗方法

皮肤血管瘤治疗方法除了同位素敷贴外，还有手术、激素治疗、激光疗法、平阳霉素局部注射等等[3、4]。

3.1 手术治疗

一般情况下，对于局限、能直接切除及缝合的小病灶，可在增生早期切除。对于不在身体暴露部位的较局限血管瘤，如没有自然消退的趋势，也可手术切除。

3.2 激素治疗

激素治疗的机理，实验研究 表明，生长迅速的毛细血管瘤含有较高的雌二醇受体，此受体可促进血管瘤的形成和发展，皮质类固醇激素可与血管瘤内雌二醇受体竟争性结合，从而抑制血管瘤增生，另外类固醇激素可使毛细血管前括约肌收缩，增加血管对血液中活性胺的敏感性，抑制新生血管的增生速度和范围。

有研究采用激素的口服及局部注射方法，对某些血管瘤的治疗取得较满意效果。但如在第一疗程后，血管瘤无明显消退，即表现对激素不敏感，则不宜继续采用激素治疗。对已经进入消退期的血管瘤采用激素治疗也是不合理的，主要是由于其对激素敏感性已经下降。值得提出的是，应用激素治疗应及时检测其副作用，剂量的计算也相当重要。

3.3 激光疗法

激光治疗皮肤血管瘤主要是依赖选择性光热作用。选择性光热作用指利用毛细血管内血红蛋白在580nm波长附近存在吸收高峰，而周围组织吸收热量较少的特性，以及脉冲间期散热的原理，实现对血红蛋白较高选择性的热凝固作用，最终导致血管闭塞。

这种方法可消除畸形的血管网而又不损伤表面的正常皮肤，能选择性消除瘤变部位的异常颜色又不遗留任何疤痕。对于表浅的皮肤病变，特别对于对放射性同位素不敏感的、对激素治疗不敏感的病灶，如某些鲜红斑痣，是很好的选择。

3.4 平阳霉素治疗

平阳霉素是一类抗肿瘤抗生素，具有副作用轻微、对造血及免疫功能基本无损害的特点。血管瘤体内注入平阳霉素可迅速抑制血管及血窦内皮细胞增生，从而抑制其发展并最终促其消退。其使用方法主要有两种：局部注射法—适用于局限性草莓状血管瘤、混合性血管瘤和海绵状血管瘤；动脉插管法—用于头面部和肢体大面积肿块型血管瘤。国内有报告其有效率达到70%~90% 。

3.5 干扰素疗法

干扰素能阻断内皮细胞的移行和增殖，并能通过阻断成纤维生长因子对血管内皮细胞的刺激作用来阻碍血管生成的其它步骤。

目前认为，干扰素治疗血管瘤的主要适应证是:作为占位并侵犯主要脏器或通道而危及生命、生长在四肢有致截肢危险,并经皮质类固醇系统治疗无效的重症婴幼儿血管瘤 。一般选择经皮下注射、按体表面积给药。

3.6 中医中药疗法

有报道唐英用消瘤汤口服治疗海绵状血管瘤17例，总有效率82.4%。苟念明介绍,用抗血管瘤素外涂治疗浅表血管瘤30例，总有效率为96.7% 。

3.7 其它疗法

如磁疗、硬化剂局部注射、境界线治疗以及介入性治疗等，均在血管瘤治疗方面有不同程度疗效。

4．与其他治疗手段比较的优势与不足

核素敷贴治疗相对于其它治疗方法而言，具有使用简便、费用少、疗效明显、副作用少等明显优势，特别适用于我国这样人口众多、经济尚不十分发达的国家。

目前国内报道的同位素治疗案例中，普遍认为草莓状血管瘤应及早采用同位素敷贴治疗，其有效率高达80%~100%，而且色素沉着等副作用少、费用少、容易操作，家长护理也方便。鲜红斑痣目前案例报道中存在分歧，有学者认为其对射线的敏感性低，效果差于混合性血管瘤及海绵状血管瘤 ；也有学者认为采用核素敷贴治疗后，鲜红斑痣的疗效优于混合性血管瘤及海绵状血管瘤 。笔者认为其对射线的敏感性可能与其成熟程度相关，即在鲜红斑痣刚形成、病灶较小时可能治疗效果较好，但具体时间的把握和深层机制还需进一步结合临床实践及研究。海绵状血管瘤发生在皮下及粘膜下，范围较广或部位较深，射线不易到达，吸收β射线剂量有限，不易达到理想的治疗效果，往往需要多次反复照射或配合 胶体注射方法；深达肌层的海绵状血管瘤，β射线所能达到的剂量很小，这一类血管瘤，建议手术治疗。混合型血管瘤多以草霉状和海绵状血管瘤的形式存在，当海绵状血管瘤位置较深时，效果不理想，应及时改用或配合用其它方法治疗。

核素敷贴治疗的不足如放射性皮炎等，主要与治疗时机、剂量的把握、治疗后的护理等相联系，如能做好上文所提的注意事项，将可大大减少不良反应，提高疗效。

5．小结

综上所述，核素敷贴治疗对于皮肤血管瘤的治疗效果明显，尤其是草莓状血管瘤应作为首选，早发现早治疗,治疗越早效果越好。鲜红斑痣、混合性血管瘤及海绵状血管瘤也应早发现、早治疗 ，对于具体采用何种方法治疗，目前存在多种看法，笔者认为在试用核素敷贴治疗后一两个疗程后，如效果不明显时再考虑改用其它治疗方法。核素敷贴治疗的剂量问题各家看法不同，主要因为敏感性等不同造成无法统一，现在大多治疗用剂量由医生经验决定，笔者认为需要遵循循证医学的原则，在临床实践中不断深入探讨。