血管瘤的注射治疗

瘤样血管性疾病常常被统称为血管瘤(hemangioma，HA)，是婴幼儿最常见的良性肿瘤之一，发病率高达1～1O%。治疗方法很多，有药物、激光、手术切除等，目前应用最广泛的是皮质类固醇药物治疗，但各家报道的药物应用、适应症选择、治疗效果差异很大。现对我院曲安奈德局部注射治疗的238例小儿体表血管瘤进行临床分析；以期为小儿体表血管瘤的皮质类固醇药物注射治疗的选择及疗效评估提供参考。西南医科大学附属医院小儿外科刘铭

1.临床资料和方法

1.1 一般资料  2002-2008年我院门诊选择性地采用曲安奈德(triamcinolone acetonide TA又名曲安缩松)注射治疗小儿体表血管瘤238例，其中男93例，女145例；初诊年龄20天～3岁，平均年龄8个月； 1岁以下 165例，1岁以上 73例；瘤体位于头面部41例，颈部59例，胸壁55例，四肢60例，会阴23例。瘤体直径均小于5cm，其中小于2cm 105例，2-5 cm 133例。按瘤体形态分为毛细血管瘤（草莓状、葡萄酒色斑）185例，海绵状血管瘤31例，混合型血管瘤22例。按Mulliken生物学分类方法[1 ]，依据病史和临床特征，出生时无或不明显、出生后生长迅速者归为真性血管瘤172例；出生时清晰可见、出生后生长缓慢者归为血管畸形66例。        

1.2 注射方法   应用曲安奈德混悬液（昆明积大制药有限公司生产、40mg/1ml/瓶）和2%利多卡因注射液以1：1比例配成注射液。我科的经验是用皮试针管先抽取利多卡因注射液0.5ml再抽取曲安奈德混悬液0.5ml以利于两者更好的均匀混合。常规消毒病变局部，抽取所需混合液，用5号针头距血管瘤边缘1～2 mm进针，沿不同方向呈放射状边进针边注射药物，使药物均匀地分布于瘤体内，注射时以血管瘤饱满或表面苍白为佳。根据瘤体大小注射0.1-1.0ml,单次总量不超过 20 mg 。注射时必须确定药物在肿瘤内，避免注入瘤外正常组织。注射完毕局部压迫止血。尽量勿在血管瘤表面进针，以免于针孔处出血、渗漏药液，降低治疗效果。海绵状血管瘤应穿刺瘤体，抽回血后再注药。面积较大或多发者可采取分次注射治疗。2～3周注射一次，4次为一疗程。每疗程间隔1～2个月进行观察，治疗不超过3个疗程。

1.3  疗效标准  治愈：注射后瘤体完全消失，表面色泽正常，无功能障碍及外观畸形。经随访无复发。基本治愈：注射后瘤体基本消失(缩小8O%以上)，皮肤色泽接近正常或有轻度色素沉着，无功能障碍，但外形欠佳。有效：瘤体明显缩小，但不足2／3，需进一步治疗。无效：治疗3～5次（即一个疗程）瘤体无明显缩小。

1．4  统计学分析  数据用SPSS 11．0软件处理，X2检验进行分析。

2.结果

随访观察6个月～6年，238例中治愈174例，好转44例，无效20例，总有效率为91.6 %。 

2.1各年龄层的疗效比较

1岁以下组165例中治愈132例，好转25例，无效8例，有效率为95．2 %。1岁以上73例中治愈42例，好转19例，无效12例，有效率为83.6 %。，两组有显著性差异(P<0．05)。

2.2各种类型血管瘤的疗效比较

按瘤体形态分类：毛细血管瘤185例中治愈152例，好转28例，无效5例，有效率为97%。海绵状血管瘤 31 例治愈14例，好转9例，无效8例，有效率为74．2%，混合型 22 例中治愈8例，好转7例，无效7例，有效率为68.2%。毛细血管瘤组的治疗效果明显优于海绵状血管瘤组(P<0．01)和混合型血管瘤组 (P<0．01)。按Mulliken生物学分类：真性血管瘤 172例中治愈152例，好转19例，无效1例，有效率为99．4％。血管畸形 66例治愈22例，好转25例，无效19例，有效率为71．2%。真性血管瘤组的治疗效果明显优于血管畸形组(P<0．01) 

3.讨 论

自从Zarem 和Edgerton第一次使用皮质类固醇（GC）治疗快速生长的血管瘤以来，激素已成为目前得到公认的治疗血管瘤的首选药物[2.3 ]。曲安奈德(triamcinolone acetonide TA)又名曲安缩松，是一种非水溶性人工合成的长效皮质类固醇，具有很强的抗炎作用和一定的抗血管新生的作用[3]，能有效抑制纤维细胞增生和新生血管组织生长，具有抗粘连抗纤维组织增生作用。局部注射曲安奈德，药物在局部组织内长时间存留吸收缓慢，作用可维持2～3周，大部分都有生长停止和消退的现象，但其治疗效果报道差异很大[3.4]。本组有选择性治疗238例，取得了满意效果，总有效率达91.6%，分析原因可能与下列因素有关：

1、大多数为真性血管瘤 。传统的方法将瘤样血管性病变统称为血管瘤，根据形态分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤、混合型血管瘤，但它们具有各自不同的发病机制和生长方式。1982年，Mullken等根据血管性包块病理解剖及生物学特性不同，将此类病变分为血管瘤和血管畸形二大类[ 1 ]。血管瘤以内皮细胞增生和细胞密度增高为特征， 血管畸形是胚胎血管发生过程中的结构异常，其内皮细胞分裂率正常。曲安奈德等皮质类固醇具有调节细胞生长发育、自身稳定和诱导细胞凋亡的作用，可以在多个水平影响血管的形成，如调节生长因子的表达、蛋白酶的功能等，从而抑制毛细血管内皮生长，控制血管瘤生长，并能通过某种机制使血管腔闭塞和萎缩。本组真性血管瘤占72.3%，治疗有效率达99.4%，而血管畸形效果不理想。

2、治疗较早，病变较小。研究表明皮质激素仅在血管形成的起始阶段有较好的抑制内皮细胞增殖作用[4]。大多数真性血管瘤在出生时无或不明显，以后快速增长超过婴幼儿生长发育速度，呈现增生期，血管瘤内皮细胞增殖活跃，应用皮质激素可以获得较好疗效。本组资料也显示1岁下组治疗有效率明显高于1岁以上组。真性血管瘤往往都有增生、静止、消退三个时期，1～2岁出现静止期，2～5岁进入消退期；据观察在没有任何干预措施下，其最终消退率可达75.6%，有学者因此主张对绝大多数病例只需要定期观察和耐心等待[5.6 ]。但有的血管瘤由开始的米粒大小迅速长到相当大的程度，给治疗带来了困难。大量数据表明，直径大于10 cm的血管瘤，其治疗效果明显比面积较小的血管瘤差，发生严重并发症的机率明显增大，治疗后的复发率也增高[3.5.6 ]。本组病变直径均小于5cm，大多数注射只需1个疗程，治疗效果满意。

本组资料显示曲安奈德瘤内局部注射治疗小儿皮肤血管瘤可以取得满意疗效，关键在于选择恰当的适应症，鉴别其瘤样血管病变是真性血管瘤还是血管畸形，对真性血管瘤选择注射治疗，同时主张在增生期，病变较小时开始治疗。