血管瘤治疗方法的优劣和选择（多图详解）

       血管瘤治疗方法多种多样，如何选择莫衷一是，令人困扰。每位家长需要有较为全面和清晰的理解，与医生充分沟通后，选择最为恰当方法。这些方法，没有绝对的优劣，如果仅从去除血管瘤的角度考虑，都是有效的。但“去瘤易，复美难”，人们对于外观的要求是日益提高的。因此，治疗方法选择的总体原则是：以功能（视力、呼吸或运动）优先考虑，不过分破坏皮肤或器官，不遗留不易修复的瘢痕、色素变化和器官畸形，同时较小可能带来全身不良反应。

图1: 分别位于左肩胸部、右耳廓、左上肢和阴囊的 血管瘤

       现将各种治疗方法详述如下，仅供家长们选择参考：

       一、一线推荐策略

       1.口服普萘洛尔（心得安）：

       2008年首次被应用，是近年血管瘤治疗领域最大的发现。优点：大于95%的有效率，不会影响血管瘤表面皮肤，不遗留瘢痕，整体安全性较高。不足：（1）用药前需要多项检查，如血常规、肝肾功能和心脏超声等，有用药禁忌；（2）少数患儿仍可能出现的不良反应：低血糖、低血压、支气管痉挛和心动过缓等；（3）用药周期长，数月到一年余不等，可能需住院监测。（4）停药后复发概率：13.9%（我中心数据）。

       适用血管瘤：（1）全身各部位面积大，体积厚、增生迅速的血管瘤。（2）眶周、气道、内脏血管瘤；（3）多发性血管瘤；（4）出现明显溃疡的血管瘤。

图2: 口服心得安治疗血管瘤

图3: 口服心得安治疗血管瘤

       2.外用噻吗洛尔滴眼液/乳膏/凝胶： 2010年首次被应用，被逐渐广泛使用。优点：（1）效果确切、用药简单，易于接受，患儿无痛苦。（2）安全性极高，不良反应少见而轻微。（3）不影响皮肤，不留疤。不足：（1）滴眼液制剂最常见、最易获得，但使用略显不便，化妆棉固定和防药液蒸发稍显麻烦。（2）可能出现轻微皮肤刺激症状。（3）使用范围较狭窄。（4）用药周期较长。

       适用血管瘤：（1）全身各部位小到中等面积、浅表或略增厚血管瘤。（2）配合口服普萘洛尔治疗，加快较厚血管瘤皮肤红斑的消退。（3）出现浅表溃疡的血管瘤。

图4: 外涂噻吗洛尔滴眼液治疗血管瘤

       3.瘤体注射治疗：

       注射药物为糖皮质激素或博莱霉素等，有数十年应用历史。优点：（1）糖皮质激素（确炎舒松或倍他米松），有效率超过90%。（2）操作简单，创伤小，护理方便，一般每月一次。不足：（1）可能出现与药物直接相关的不良反应，如发热、食欲不佳、肥胖、体毛生长、过敏性休克、血管栓塞和远期组织萎缩等。（2）效果与医生注射操作关系较大，过浅或过多的注射，可能导致溃疡。（3）常需多次注射，累积用药量有限制。

       适用血管瘤：（1）有一定厚度、体积不大的血管瘤，特别适合皮下深处血管瘤。（2）口服心得安效果不佳的血管瘤。

图5: 下唇血管瘤激素注射治疗

       4.手术切除和整形：

       即使是在“心得安时代”，仍是极为重要的治疗手段，弥补非手术治疗的种种不足和缺憾。优点：（1）能一次性大部分或全部切除病灶，治疗周期短，避免瘤体长期存在对家长及患儿心理造成的压力。（2）能迅速解决血管瘤造成的功能损害，如无法睁眼、鼻孔堵塞、反复出血、溃疡疼痛等。（3）能矫正遗留的种种外观损害，如皮肤鼓包、瘢痕增生、组织萎缩、口鼻变形移位、鼻头肥大及睁眼不对称等。

       不足：（1）幼儿需要全身麻醉，存在固有的麻醉和手术风险。（2）会遗留新的手术瘢痕，有可能需要进行较长期淡化瘢痕的各种处理。（3）部分累及重要组织和器官、或面积过大的血管瘤是无法、也无绝对必要被完全切除的。

       适合血管瘤：（1）遮挡视线的眼睑血管瘤、造成明显变形移位的鼻唇血管瘤；（2）头皮、躯干、四肢小的，明显凸起的累及皮肤的血管瘤；（3）消退后血管瘤遗留的畸形修复。

图6: 右肩部血管瘤切除

       5.密切随访观察：

       随访观察，待其自然消退，也是一种明智的策略，毕竟血管瘤的过度治疗也屡见不鲜。适合：（1）非颜面部位、面积不大、体积不厚、长在深部、生长缓慢，不影响功能的血管瘤；（2）经医生评估，治疗与不治疗，消退后最终效果差别不大的血管瘤。（3）后期极可能需要手术整形，对多种非手术治疗无效，即使略生长对手术效果影响不大的。

       注意：随访观察即不是“放任不治”，也非“消极等待”，仍需与医生保持密切联系。

       二、二线备选方案：

       6.激光治疗：

       常用为595nm脉冲染料激光和长脉宽1064nm激光，应用已超过20余年。优点：（1）可能在较短的时间内使瘤体萎缩。（2）在消退期有重要应用价值。（3）有助血管瘤溃疡愈合。

       不足：（1）治疗时疼痛明显；（2）出现浅表瘢痕、色素沉着或皮肤萎缩的风险相对于前述三种方法明显较高，与医生的经验密切相关。

       适用血管瘤：（1）非颜面部浅表、小面积增生期血管瘤。（2）特别适用于血管瘤无法完全消退后，残余的毛细血管扩张、质地不佳或浅表疤痕的清除或改善（联合其他激光）。（3）溃疡血管瘤。

图7: 血管瘤溃疡的愈合

       7.口服糖皮质激素治疗：

       1967年即被应用，是心得安出现之前的经典方法，适应征和口服心得安类似。口服糖皮质激素仍是一种安全有效的治疗方法，有效率为80~90%。

       适用血管瘤：（1）有口服心得安禁忌，如心脏发育不全、有支气管哮喘发作病史或家族史、伴发充血性心衰、伴发消耗性凝血障碍患儿；（2）家长对口服普萘洛尔存在较多顾虑，或者口服心得安无效的患儿。

图8: 口服激素治疗血管瘤

       三、其他少用方法：

       这些方法少用的原因主要是：不良反应严重，或不再能满足现在患者对外观美越来越高的要求。

       8.外用咪喹莫特乳膏：

       在5~7年前有所应用。咪喹莫特是一种免疫调节剂，被用于治疗尖锐湿疣，后被发现对血管瘤也有效。在外用噻吗洛尔兴起后，就较少应用了。原因是部分患儿有明显的皮肤刺激症状，表现为发红、脱屑甚至溃疡，形成瘢痕，外观不佳。

图9：外涂咪喹莫特治疗血管瘤

       9.干扰素

       干扰素治疗血管瘤主要机制是抑制内皮细胞增殖， 诱导凋亡， 从而抑制血管新生。 对于危及生命的快速增值的重症婴幼儿血管瘤， 若激素治疗无效， 可采用皮下注射干扰素的方法，其有效率可达90%以上。 但干扰素可引起低热、 畏食、 嗜睡、 便秘、 转氨酶轻度升高和一过性中性粒细胞减少的不良反应， 以及其引起癫癎发作和下肢运动障碍的神经毒性，且治疗费用较高。

图10: 干扰素治疗血管瘤

       10.长春新碱

       长春新碱作为抗肿瘤药物，可以抑制细胞的分裂。上世纪90年代，被用于治疗重症婴幼儿血管瘤。 但由于其为抗肿瘤药物，其骨髓抑制、神经毒性等并发症较为严重， 只有在其他治疗手段无效的重症血管瘤中使用。

       11.放疗

       利用X射线或γ射线，杀死血管瘤内皮细胞的放射治疗和放射性核素敷贴治疗，如90锶或32磷，曾被广泛应用，且疗效满意。 但国外研究表明， 放疗可以增加远期黑色素瘤（恶性）的发病风险。而且容易造成色素脱失或沉着，并可能产生经久不愈的皮肤放射性溃疡，易转化鳞状细胞癌或基底细胞癌。一般都需要手术切除，预防恶变。

图11: 血管瘤放疗造成耳垂缺损

图12: 放疗造成下眼睑萎缩外翻，眼眶发育异常

       12.热疗（高频电凝固疗法）

       高频电凝固疗法的基本原理是，通过高频电流的热效应使病灶及周围组织细胞凝固性坏死、纤维化，从而达到治疗效果。热量将没有选择性的破坏其能达到的任何组织，包括皮肤。在无法精确控制热能传导的情况下，就易造成皮肤的损伤和溃疡，从而形成瘢痕。

       13.冷冻治疗

       20 世纪中叶，冷冻疗法在治疗浅表血管瘤中取得了一定效果。 其基本原理是液氮的强低温使血管瘤及周围组织细胞冷凝破裂死亡，经过机体修复后使血管瘤消失。 但易导致增生或萎缩性瘢痕、 色素沉着及组织挛缩等并发症，而且发生率颇高。

图13: 冷冻造成的皮肤损害，难以修复

       14.压迫疗法

       可使病灶局部血供减少，从而抑制血管瘤细胞生长繁殖，从而达到治疗目的。 但其疗效不明确，易造成局部血运障碍、发育不良等。（完）

       以上内容，参考了国外文献、国内指南及本团队专著（部分文字和图片）的相关内容。仅代表作者本人观点，欢迎学术探讨。 如有进展和争议，将保持内容更新。