K-T 综合征的研究

１９００ 年，两名法国医师Klippel 和Trenaunay 首次报道以患侧下肢皮肤表面血管痣（瘤） 、骨骼及软组织较健侧肢体肥大，同时伴有浅静脉蚓状曲张为特征的病例，并命名为Klippel‐Trenaunay 综合征（Klippel‐Trenaunay Syndrome ，KTS） ，又名静脉畸形骨肥大综合征或静脉曲张性骨肥大血管痣。１９０７ 年Parkes 和Weber 两名学者也报道了相似病症，但患肢有动静脉瘘改变，称之为Klippel‐ Trenaunay‐Weber Syndrome （KTWS） ，作为K‐T 综合征的Parkes‐Weber 亚型［１ ］ 。Klippel‐Trenaunay 综合征是一类以血管发育异常为主的少见疾病，其病因与发病机制、诊断及治疗仍在不断的研究探索中。 

1病因与发病机制 KTS 的病因及发病机制目前尚不清楚，多认为与先天性局部血管发育异常有关。Baskervick 等提出KTS 是由于胎儿时期发育成血管和软组织的中胚层发育异常所致，此学说已得到大多数学者的支持［２ ］ 。中胚层发育异常造成肢体浅静脉数量增多、管径扩大和血流增加；深静脉发育细小、闭塞或瓣膜缺如，从而引起患肢一系列临床表现［３ ］ 。２００４ 年， Tian XL［４ ］等在KTS 患者身上发现血管原性蛋白 VG５Q 的两处基因缺失。最新观点认为，AGGF１基因的变异与KTS 相关，AGGF１ 基因编码一个强效血管生成因子，KTS 相关的基因突变导致血管生成因子活性增强，这是形成KTS 病理改变的分子基础［５ ］ 。同时有研究［６ ］ 表明，肢体血容量持续增多是骨骼和软组织过度生长的原因。另有学者［７ ］认为可能是胚胎发育过程中“背侧和坐骨静脉系统”退化不完全，即腰‐足静脉的残留，正常时，这条静脉在胎儿形成２ 个月内闭合，而病变时原始的血管结构继续发育形成臀部和下肢外侧异常的浅静脉。 

2临床表现 KTS 的症状及体征主要表现在下肢，一般多见于单侧下肢，其次累及一侧上肢或躯干的一侧，双下肢、双上肢、单侧上下肢、四肢及面部受累少见，也可累及内脏［８ ］ 。男女发病率基本相同，KTS 有３ 个主要表现，俗称“三联征” ：（１）浅静脉曲张和静脉畸形：浅静脉曲张主要发生在肢体外侧，浅静脉异常增多，曲张成团或呈网状，同时有相当部分患者伴有深静脉发育异常。浅静脉曲张和静脉畸形可引起Klippel‐ Trenaunay 综合征患者肢体静脉回流障碍、肢体肿胀疼痛、足踝部皮肤营养不良、皮肤色素沉着、淤滞性皮炎和淤血性溃疡，溃疡经久不愈可致活动受限。（２）多发性皮肤葡萄酒色斑块状血管瘤或血管痣：多数患者患肢皮肤、臀部或其他部位有成片的地图形突起物，呈粉红色或紫红色，压之退色，其病理基础是毛细血管的异常增生。出生时或幼年期即可出现，一些患者的血管痣可向深层发展，侵及肌肉甚至胸腹腔脏器。（３）患侧肢体过度生长、肥大，较健侧明显增粗、增长，在青春期前后加重，并可同时存在肢体的动静脉瘘，表现为肢体皮温增高、血管杂音等。肢体肥大还可引起步态异常及继发性脊柱侧凸，临床上符合三联征中两项或两项以上即可确诊［９ ］ 。本病累及内脏及颅内血管时，还可出现膀胱、脾、结肠、肝脏等内脏血管畸形，可表现为消化道出血、泌尿道出血、脑出血。部分患者可伴有多趾、巨趾、并趾畸形及淋巴系统异常。有的病例可伴有颈胸段椎管内的血管异常，由于异常血管的压迫或出血的压迫，可以出现截瘫，少数病例可伴有眼部血管异常而出现相应的症状［１０ ］ 。近期国外报道，有KTS 患侧肢体反而发育生长不足的病例出现，患肢骨萎贵州医药２０１４年１ 月第 ３８卷第 １期 · ８９ · 缩、变短，但较为罕见［１１ ］ 。

3诊断该病依据血管造影及病理一般可分为静脉型（以静脉异常为主，包括浅静脉曲张静脉瘤、深静脉瓣膜功能不全、深静脉瓣缺如或深静脉缺如等） 、动脉型（包括动脉堵塞、缺如或异常增生等） 、动‐静脉瘘型（主要以患肢异常的动‐静脉瘘为主）和混合型［１２ ］ 。除了特殊的临床表现外，X 线、多普勒超声、 MRI 及MRV 、下肢静脉顺行造影和动脉造影是诊断KTS 的常用方法。 X 线片：常规X 线检查经济、方便、快捷，可见长骨及软组织的肥大、骨的长度和宽度增加、骨皮质明显增厚［９ ］ 。多普勒超声检查：彩色多普勒超声可直接显示浅、深静脉的分支、走行、管壁回声，管腔透声情况及探头加压管腔是否变扁，如合并堵塞时，可见管腔内实性回声，探头加压管径无变化或不全消失，并可观察浅静脉粗大紊乱呈瘤样扩张及团块变化，以及交通静脉形成情况。结合Valsalva 试验，可直接观察彩色血流信号反流，以脉冲多普勒测量其反流时间，从而判断浅、深静脉瓣的功能状况。对海绵状血管瘤可直接测及动脉型及动静脉瘘型血流信号，随探头抬压可观察到静脉血流信号充盈及消失改变情况。尤其对诊断深静脉病变不受浅静脉曲张的影响。但对于静脉瓣膜，尤其是较小瓣膜结构及活动的观察，彩色多普勒超声尚不能与血管造影媲美［１３ ］ 。而且超声不能提供宏观图像，受检查者主观影响较大，操作者的经验很重要，并且超声对软组织分辨力较差，对骨骼的显示受限。MRI 及MRV 检查：MRI 在KTS 中的应用具有一定的价值，它能同时观察骨骼、软组织和血管的病变，能明确病变的范围和程度，且无放射性辐射。但MRV 显示血管狭窄的程度容易被夸大及无狭窄的血管误为狭窄血管［１４ ］ 。下肢静脉顺行造影：下肢静脉顺行造影是诊断KTS 的可靠方法，不仅能显示静脉走行的异常、狭窄、闭塞，而且可以观察静脉瓣膜的形态、缺如和功能等方面的改变，对于病变的分型、明确诊断及治疗有重要价值。但静脉造影亦有其局限性：碘过敏者禁用；另外有些患者造影提示深静脉显影不良甚至缺如，行多普勒超声检查，部分患者会显示深静脉存在且通畅，原因可能是外侧浅静脉阻力较低，造影剂大部经外侧浅静脉回流，或存在动静脉瘘，造影剂被稀释，从而导致深静脉显示不良，所以下肢静脉顺行造影在诊治KTS 中的价值，有时必须结合多普勒超声［１５ ］ 。动脉造影：排除活动性动静脉瘘的存在，从而鉴别Parkes‐Weber 综合征。对患者进行动脉造影时，发现患侧肢体主干动脉未见异常，但二、三级小分支明显增多，这可能与胚胎期中胚层发育异常及血流动力学改变有关［１６］ 。

4鉴别诊断

4 ．1 　慢性骨髓炎两者均可有软组织肿胀，骨质增生硬化，骨皮质均可明显增厚，故患者初诊时易将两者相混淆，但K‐T 综合征一般无死骨形成，其软组织肿胀较慢性骨髓炎明显，K‐T 综合征有血管的畸形或缺如，明确鉴别两者需结合病史及血管造影检查。 

4 ．2 　海绵状血管瘤　尤其是血管造影，两者均可呈串簇样改变，但海绵状血管瘤的病理学基础以瘤体与主干静脉之间引流静脉相通而形成异常的血窦为特点，而K‐T 综合征则为浅静脉的局限型瘤样扩张，深静脉发育不全等，皮肤出现红葡萄酒样血管瘤［９ ］ 。 4 ．3 　Milroy‐Meige 综合征　为先天性发育异常所致的单侧下肢永久性水肿肥大，有家族遗传史，无血管异常和静脉曲张［１７ ］ 。

5治疗和预防 

5 ．1 　保守治疗和预防　对于少数深静脉广泛缺如的患者，只靠曲张的浅静脉作为回流通道，切除曲张浅静脉易使病情恶化，其主要非手术治疗为应用医用弹力袜，避免长时间站立及腿部抬高［１８］ 。如果患肢过长致跛行明显，可以垫高健侧鞋跟以避免长期跛行导致继发性脊柱侧凸［１６ ］ 。由于曲张的浅静脉压力高，一旦破溃易引起溃疡且经久不愈。因此，要指导患者保护患肢的皮肤，剪短指甲，防止外伤。对于在出生时或婴幼儿就有的肢体血管瘤或浅静脉曲张，应警惕KTS 的可能，要定期随访，以便早期诊断及进行合理有效的治疗，控制病变进一步发展。

5 ．2 　手术治疗　过去多数学者认为，KTS 不适合手术，只可试用弹力绷带或穿弹力袜等保守措施，但效果有限。对于外侧浅静脉曲张而深静脉系统尚有功能的患者，采取异常静脉剥除并辅助肢体整形手术，效果很好。对于深静脉狭窄或闭塞患者，由腘静脉周围“鞘膜”压迫为数不少。有学者提出慢性深静脉高压引起患肢畸形，并认为切除压迫患肢主干静脉的纤维束带、异常肌肉或静脉周围鞘膜组织治疗 KTS ，即所谓的“开源” 。根据造影结果，在腘窝取 “S”型切口探查腘静脉，切开致密的静脉鞘膜，松解压迫。有文献［１９ ］ 对该型患者采用健侧大隐静脉行股‐腘静脉转流术或腘‐胫前静脉转流术，术后患者小腿肿胀减轻，周径变细，小腿内侧色素沉着变浅。对于深静脉瓣膜功能不全伴倒流性病变者，可作自体带瓣壁静脉段移植术，或者腘静脉外肌袢形成术以重建深静脉瓣膜［２０ ］ ，术后症状改善明显。

5 ．3 　介入治疗　对于肢体弥漫性病变，特别是主干二、三级分支远端的瘘管间沟通和特殊部位的病变，通过手术治疗创伤大、效果差，但随着介入技术和栓塞材料的进步，采用血管内介人治疗，创伤小、效果好［２１］ 。

介入方法治疗KTS 主要以栓塞畸形的静脉为主，从而促进毛细血管破坏，畸形静脉内血栓形成，避免侧支循环形成的再复发。PVA 颗粒可以破坏微小动静脉血管内皮细胞促进血栓的形成，从而使畸形血管团萎缩。再利用弹簧圈将动脉端闭掉，防止术后再复发。也可以碘油为载体，利用平阳霉素的祛血管作用破坏畸形的毛细血管、静脉等，即所谓的“节流”［２２］ 。通过血管内介入治疗先行“节流” ，为进一步 “开源”和肢体整形等分期治疗KTS 奠定了基础。总之KTS 是一种少见、先天性的血管类型疾病。临床治疗仍然较为困难，治疗方法大多是减轻症状，其病因和发病机制尚待进一步研究。