血管瘤治疗现状

1. 血管瘤是小儿最常见的良性肿瘤，大多数血管瘤能够自行消退，病程可分为增殖期、消退期和消退完成期3个阶段。增殖期一般在1 岁以内，有时会延长到出生后18 个月内，随后逐渐过渡到消退期。由于血管瘤具有自行消退的特点，其治疗选择一直颇具争论，主要存在2 种不同观点，即保守观察和积极治疗。

不少学者认为，过去文献中统计的完全消退率降低了血管瘤完全消退的标准，而实际上，40%～50%的血管瘤患者仍有毛细血管扩张、瘢痕形成、纤维脂肪组织残留以及上皮萎缩等美容方面的后遗症；少数增殖迅速的重症血管瘤还可能导致严重的外形和功能障碍，甚至危及生命；另外，心理因素对患儿身心发育的影响也越来越受到重视，儿童在18～24 个月时开始出现自我意识，完整的自我身体形象意识在3岁时形成，早期适当治疗，可以缓解患儿及家属的心理压力。

因此，对于血管瘤应当进行积极主动治疗。 临床治疗血管瘤常采用手术切除、冷冻、激光和激素等方法，但每种方法均有其局限性且并发症也较多。手术治疗常导致局部组织缺损畸形、瘢痕形成和功能障碍，某些位置深、部位特殊的血管瘤手术也难以完整切除；冷冻治疗有时会出现较严重的寒冷性荨麻疹、冷沉淀纤维蛋白原血症以及冷球蛋白血症，由于液氮的极低温度，易导致增生或萎缩性瘢痕、色素沉着或色素减退、粟粒疹、组织挛缩等不良反应；激光治疗仅对厚度约为0.5 mm 的病变效果较好，但超过1 mm 的斑丘疹样损害效果则较差，还可能遗留瘢痕和色素减退；激素治疗的副作用较大，治疗效果相差也很大，约30%的患者效果显著，30%~40% 的患者疗效不确切，另有约30% 的患者即使加大剂量也无效，长期大量应用激素会产生潜在的副作用包括易激惹性、胃肠道不适、库欣综合征、肾上腺抑制、免疫抑制、血压过高、感染、溃疡、皮肤萎缩、心肌病和生长发育迟缓等。

放射性核素治疗，如90锶（90Sr）敷贴可用于治疗早期、增殖期浅表血管瘤，可在门诊或病房实施，操作较简便。但敷贴治疗后，局部可遗留瘢痕或色素异常改变。由于放射治疗可能导致对患儿的潜在危害，并且与远期肿瘤发生的相关性还不明确。因此，放射治疗及放射性核素治疗已逐渐被其他治疗方法替代。

我院原用于血管瘤药物为平阳霉素局部注射治疗，虽然疗效尚可，但平阳霉素的副作用是发热, 最严重的是肺炎样症状和肺纤维化。动物实验表明其病变主要在肺泡毛细血管, 表现为内皮细胞固缩、破碎, 血小板粘着,微血栓形成, 间质性肺炎及肺纤维化则是其继发病变。另外平阳霉素本身也能使少数患者发生皮肤色素沉着。

沙培林为A群链球菌制剂，是免疫赋活型抗肿瘤药物, 抗肿瘤免疫治疗药，和国外的OK-432为同类药物，多用于淋巴管瘤的注射治疗。实验研究证实，它具有直接杀伤肿瘤细胞，激活宿主细胞免疫功能。并可提高T淋巴细胞和NK细胞活性。可调节T淋巴细胞亚群。使CD3、CD4及CD4／CD8上升。其治疗作用主要靠沙培林的局部炎症作用使血管畸形内上皮层破坏，产生免疫反应性无菌性炎症，导致血管瘤和血管畸形的萎缩硬化，达到治疗目的。但复发率较高，特别要注意的是，沙培林注射后易发生高热。故对于3个月以内的婴儿或有高热惊厥史的患儿应不用或慎用。使用时需做青霉素皮试。

5%鱼肝油酸钠是临床上常用于治疗脉管畸形的硬化剂。其主要作用机制是促进血液中蛋白的凝固,促进血小板黏附于内皮细胞形成血栓,并因血栓机化而导致血管闭塞,以达到治疗目的。鱼肝油酸钠注射后不良反应重,肿痛明显, 局部瘢痕明显，偶有过敏反应。用量过大或药物外渗引起组织坏死,甚至存在大出血的危险,且临床上需多次重复注射,容易复发。 对于颌面部等重要部位的硬化治疗应慎重操作。

无水乙醇作为液体栓塞剂，其可在异常血管团内充分弥散，加之无水乙醇血管内注射后可产生长效的栓塞作用，且其在体内的代谢清除不会产生异物排斥反应，这为无水乙醇作为栓塞剂广泛用于血管瘤的治疗提供了保证。无水乙醇硬化治疗的并发症包括局部和全身症状或损害。局部症状有疼痛、血管痉挛、组织水肿、皮肤溃疡、皮肤或黏膜水疱、神经损害、肌或软骨坏死、邻近器官损伤等；全身症状有恶心、呕吐、昏迷、支气管痉挛、肺动脉高压、肺动脉栓塞、深静脉血栓形成等。

聚桂醇是一种血管硬化剂，在静脉血管内注射后，可损伤血管内皮，即刻形成血栓，堵塞血管；在静脉血管旁黏膜下层注射后，压迫静脉血管，降低血管内血流速率及压力，达到止血目的，由于化学作用，使静脉血管及周围黏膜组织产生无菌性炎症，一周后组织坏死形成溃疡，10天后肉芽组织形成，3-4周纤维化闭塞静脉腔，形成一层致密的纤维组织，闭塞静脉血管。它属于聚氧乙烯月桂醇醚类化合物，是国际公认的硬化治疗药物。已广泛用于曲张静脉的硬化治疗，副作用小。现已用于血管瘤的注射治疗。治疗时，将1％聚桂醇作为硬化剂在瘤体周围及瘤体中进行注射。在儿童中用1-2ml进行第一次注射，青少年采用多注射点注射，每注射点2ml。此后根据硬化效果、血管瘤的大小和局部反应，在治疗中调整用量，用7号针头从正常的皮肤刺入血管瘤，然后刺穿血管管腔，回抽静脉血以确信针尖位于血管瘤腔内，注入硬化剂。这里要强调的是，对于海绵状血管瘤，我们往往不能刺入血管腔内，所以要评估瘤体大小，在针尖进入瘤体中央时注射。注入硬化剂后用手压和按摩使得硬化剂分布到血管瘤病变周围。硬化后出现明显的软组织肿胀，引起局部轻微疼痛，通常在1周内复原；局部穿刺也可导致皮下渗血或色素沉着，可在2-3周消退。硬化区域表现出粗糙渗透，这种情况保留几周，被认为是成功治疗的迹象。

目前的研究证明，聚桂醇在硬化治疗时耐受性好和不引起严重的不利全身反应或严重局部变化，最常见的并发症为治疗后血管瘤立即肿胀疼痛，伴有一些炎症蔓延到相邻组织，尽管如此，几天后消退，不引起严重的全身性反应。规避了一些硬化治疗常见并发症的发生，例如针刺点出血、皮肤坏死、感染、疤痕形成等。

目前，聚桂醇注射液价格较高，650元/支，每支10ml，可供多个患儿同时应用，降低费用。

我科有丰富的平阳霉素注射治疗经验，有能力完成该项技术并对可能存在的并发症进行有效地预防处理。