治疗方法各种脉管畸形治疗不同现分别叙述。 (1)毛细血管畸形:过去曾用核素P、冷冻磨皮术切除加植皮术效果均不理想。 (2)激光治疗原理激光作用于黏膜.皮肤血管病变的原理，不同激光作用于黏膜皮肤血管的原理是不同的(见表3)。
在激光照射组织瞬间，组织损伤具有特异性。若照射时间长则组织产生热损伤是非特异性的,这是由于激光照射后产生的热损伤与组织散热的时间有关，也就是与激光热能弥散到周围组织并冷却下来所需的时间有关。由于照射时间不同，靶部位热弥散的时间也不同,从而产生选择性损害,皮肤的毛细血管热扩散时间超过10ms。 若连续增加激光功率密度击中靶组织,光能转变为热能结果使组织汽化炭化和凝固,对组织没有产生选择性生物效应。而对瞬间高功率的脉冲激光系统击中靶组织,能量有选择集中在靶部位，产生热效应只是破坏靶部位。我们临床选择使用各种激光器治疗血管病变也是根据上述原理，才能获得理想的治疗效果。 （1）治疗方法 ①氩离子激光治疗 治疗功率1.0-1.2W,光班直径1.0-2.0mm皮肤常规消毒,局部用1%普鲁卡因麻醉,不加肾上腺素,光纤头距离病变区垂直距离1.5cm,以5mm/'s速度扫描式照射,肉眼观察病变颜色略显发白即可。病灶面积较小可以一次完成,大面积病灶可分次进行。治疗后病变区可能出现水疱结痂、伤口要保持清洁,暴露伤口保持干燥或面部涂抹抗生素眼药膏预防感染在治疗2-3个月内要避免太阳光直射,外出时应戴大沿帽或遮阳伞,预防色素沉着发生。对大面积病变,应先试做-小块,观察3个月,根据疗效调整激光治疗功率。 ②CO2激光治疗 CO2激光波长10.6um,是中红外线部分,易被组织中水分吸收而产生汽化作用，光束末端能量集中可切割组织，并能封闭0.5mm直径的淋巴管和血管。它作用于血管病变主要是激光本身的热效应直接作用靶部位，病变组织产生轻度烧伤,因穿透能力弱,组织凝固层只有0.5mm,术后反应轻,伤口愈合较Nd:YAG激光时间短,损害真皮层,皮肤可出现瘢痕。 ③连续Nd:YAG激光治疗 连续Nd:YAG激光波长1.06x103nm,血红蛋白和红细胞充分吸收激光能量,光能转变热能加上激光本身的高温，而产生更高的热效应。因此穿透组织深，组织凝固层可达4-5mm,烧伤的深度比CO2激光深，术后组织反应重，伤口愈合时间约10-14天，有较明显的瘢痕。 (2)静脉畸形 过去以手术或硬化剂(鱼肝油酸钠)治疗为主取得较好的治疗效果。近年来对婴幼儿儿童使用抗癌药物平阳霉素局部注射，也取得一定疗效。但对有广泛交通支、部位深在的静脉畸形仍感到困难。 激光治疗连续Nd:YAG激光治疗静脉畸形具有广泛的临床治疗前景,其波长为1.06um,为红外线段之不可见光。激光可以通过较细的光导纤维传送，可以到达口腔咽喉部任何部位,其主要机理是病变内血红蛋白吸收激光能量,产生凝固效应,组织立即萎缩，在局部产生高温，使1-2mm的动脉和静脉凝固而不出血。 治疗方法:扫描式照射:成年人以2%普鲁卡因阻滞麻醉加局麻,婴幼儿给予盐酸氯胺酮4-8mg/kg肌肉注射,手术助手准备吸引器随时保持呼吸道通畅,并吸除烟雾。治疗前配戴激光防护镜,病人要用盐水纱布覆盖眼睛。调整好激光功率一般光纤头功率为10~30W。治疗时光纤头距病灶0.5-1.0cm.光斑直径1.5-3mm,垂直于病灶行扫描式照射。静脉畸形病变多累及黏膜和皮肤,易压缩,表面呈深蓝色,激光照射病灶会立即皱缩，呈现灰白色或灰黑色,此时会出现烟雾,应立即用吸引器排除。病变可以即刻消失，每次照射范围根据患者耐受情况和病变部位来决定。对于病变区黏膜较薄在咽喉部位,开始时应以低功率激光照射,待组织凝固后观察有无出血情况,慢慢增加激光功率,使其病变彻底凝固。 组织间照射适用于深部组织间隙有广泛交通支的血管畸形。治疗前先在超声波引导下定位光纤。通过手术先将皮肤皮下组织切开，暴露病变部位,一般都有薄层纤维被膜,可压缩。先用16号针头穿刺,从彩色多普勒超声(CCDS)信号的变化，了解病变区血运情况,组织反应的强度和凝固的过程。激光功率开始时调至10W左右,将光导纤维插入穿刺针至针头斜面,光导纤维和针头一起刺人病灶区。若病灶区纤维成分多，以小窦腔为主，似海绵,病变可即刻收缩，缩小，此时又可以慢慢增加激光功率,并以此点为中心将光纤呈扇形缓慢插人病灶各个方向，边进针边照射,每次照射时间根据病灶大小来决定,在照射时可随时取出光纤，检查光纤头有无炭化。经常以新洁尔灭擦净光纤表面的碳化物,使其保持洁净，勿用酒精,因光纤头可以被烧毁。由于光纤很脆,操作时勿扭曲，动作要轻。激光治疗结束后几分钟,用B超可以观察到组织凝固体积的大小和供血的情况。 治疗后反应由于激光的热效应使病灶区剧烈收缩，局部组织相当于1度烧伤，口腔黏膜呈灰白色，当日局部肿胀，病灶区周围正常组织充血发红,照射区出现水疱，有液体渗出,水疱破溃后形成溃疡，或糜烂创面覆盖一层伪膜，照射后2-3日组织肿胀达到高潮,局部以1.5%的双氧水或洗必泰擦洗,经常漱口以保持口腔清洁。 组织间照射后,组织渗出和肿胀更为严重，又有低烧和轻度疼痛，白血球升高,可以适当应用抗生素。位于咽喉部位的病灶为预防可能出现的声门水肿发生可静脉滴入氢化可地松。 Nd:YAG治疗后的血管畸形,伤口通常要比手术切口晚愈合5-15日,要及时清除结痂及坏死组织,严密观察创面有无继发出血。 Nd:YAG激光治疗的适应证及存在的问题Nd:YAG激光使用光导纤维,操作简便、安全,治疗时间短,不出血或很少出血,光斑小可以准确凝固病灶,不会损伤正常组织对口腔内黏膜、咽喉部、舌根等部位血管畸形特别适用，尤其是婴幼儿和儿童。病灶不大的患者术后反应轻，易护理。对下咽部、声门上血管畸形严重病例,分次进行治疗都得到满意效果。 由于激光穿透深度有限,对深层血管畸形交通支多、累及多个解剖部位受到限制,组织间隙照射只能较好地解决“海绵型"血管畸形,对较大“瘤腔"的病例治疗是很困难的,这是因为局部血运流速快瘤腔内无纤维组织间隔,组织凝固、血栓形成因难,只能采取综合治疗。 临床还有种类型病灶,累及肌肉、皮下、黏膜下,全层组织肥厚,无明显的“窦腔",呈现弥散型肿大,穿刺无回血,使用Nd:YAG激光治疗也有-定困难,该患者只能手术配合硬化治疗。 (3)淋巴管畸形 发生在舌、颊、唇等部位淋巴管畸形以及囊性水瘤,过去多以手术切除为主,近年来有对婴幼儿也可采用局部注射平阳霉素的报道,取得了好的疗效。 激光治疗:2%的利多卡因阻滞麻醉加1%的利多卡因局部麻醉。婴幼儿应作分离麻醉。 ①毛细淋巴管型:Nd:YAG激光末端输出功率15-20W，用光导纤维汽化黏膜表面的病灶,再将光纤插人黏膜下2-3mm,大约1秒钟即可。位于口腔前部也可用CO2激光直接汽化病灶区。 ②海绵型:切开黏膜或皮肤,暴露病灶区域,将光纤通过穿刺针插人畸形部位,激光功率由低渐高,根据病变反应调整激光功率，以组织凝固为主。 ③囊性水瘤，切开皮肤皮下组织达到病变区.以手术切除病灶为主。对深层手术难以达到的那位可以通过光导纤维扫描式照射,将残余囊壁凝固。 术后反应：Nd:YAG激光治疗后产生热效应，使组织凝固、水肿，蛋白变性，淋巴管畸形被破坏，会有大量组织液渗出,局部明显肿胀，在舌根、颌下区域术后无法加压包扎。为预防呼吸道梗阻的发生，尤其对婴幼儿术后应给予强地松5-10mg,每日2次,3~5日即可。 (4)动静畸形的治疗 头颈部血供充足,并有广泛的交通支，不仅有同侧及对侧的领外动脉血供，还有颈内动脉通过眼动脉、筛动脉、脑膜中动脉等交通支,严重的病例很少能治愈。 治疗原则放射科医师和外科医师通过血管造影，超选择血管栓塞,血管栓塞后1-7天切除受累的病变,术后1年复查,根据临床和动脉造影决定是否需要再栓塞及手术。 激光治疗仅适于低流速小动静脉交通支,病变区通过插针将光纤插人病变组织内,激光功率20W，将组织纤维化。 |
