血管瘤的激光治疗

发布者: 血管瘤论坛小助手 2019-12-18 12:00 1545

血管瘤的新分类是指具有增值能力的血管内皮细胞所形成的肿瘤。其临床特征显著，表现在婴幼儿发病，绝大部分发生在出生后不久，少数出生即有。由于血管瘤的发生、发展、退化的基本特点：表现在发病快，增生迅速和随后到来的相对长期的静止，逐渐消退。虽然都可以进入消退阶段，但是大多数血管瘤消退后会遗留不同程度的组织发育不良，瘢痕形成，造成罹患部位的器官形态异常，容貌破坏和功能异常，后期治疗效果不甚理想。因此针对婴幼儿血管瘤的早期治疗和处理就凸显其重要的临床意义。目前比较合乎逻辑的治疗原则应该是:对于已经处于消退期的血管瘤且估计可完全消退者临床上采用动态随访的策略。随访观察和等待其彻底消退，不做干预。对于其他阶段的血管瘤都应该积极治疗，尽早治疗。

当然血管瘤的治疗方法有很多，如冷冻、手术切除、药物（口服激素和局部注射等）、核素敷贴、激光治疗等。每一种手段都有其优点和不足，因人而异的合理应用才是关键。目前美国等西方国家对婴幼儿血管瘤的处理主流方法是激光和激素的应用。并且将激光治疗视为合乎逻辑的方法。其所谓的金标准激光是脉冲染料激光（波长为585nm、595nm）。激素药物有泼尼松（强的松）等。激光治疗血管性疾病的应用研究已有40多年的历史。治疗激光的选择已经由早期的拿来主义发展到现今的标准化模式。因此血管瘤的激光治疗也经历了医学激光器本身的发展过程。如最早的红宝石激光、连续CO2激光、Nd：YAG激光、氩离子（*）激光、氩激光泵浦的染料激光、铜蒸气激光、半导体激光（Diode）等，治疗的方法是切割和凝固为主。对于婴幼儿血管瘤的治疗和控制作用是显著的；缺点是往往会形成瘢痕，在治疗的同时会造成继发畸形。直到1984年美国激光医学专家Anderson首先提出选择，性光热分解原理，应用物理学的吸收光谱特性，选择对于红色色基（血管靶组织、细胞）有较强吸收的波长，即585nm、595nm染料激光；采用脉冲方式输出，达到选择性靶组织的光热分解作用，以此获得血管瘤的治疗效果。由于婴幼儿血管瘤常常好发于头面和躯干等明显部位，对于治疗的控制和美观要求应同时兼顾。因此围绕激光照射中的皮肤和黏膜的热损伤防护显得非常重要，各种冷却专利技术相继问世并被用于激光器的辅助装置。20世纪90年代至今，研发的各种激光治疗设备具有接触制冷、动态喷雾制冷等装置，有效地防止治疗时皮肤及黏膜的热损伤，给患者带来了更好的美容效果。

婴幼儿血管瘤激光治疗的国外金标准——脉冲染料激光治疗法。临床上采用该方法的适应证是：早期发生的婴幼儿血管瘤，病灶局限，深度在0.3-0.5cm；可以是皮肤和口腔黏膜暴露部位，患儿的年龄不限，出生时即可实施染料激光治疗。治疗激光器由不同厂家生产，有不同型号可供选择。如美国Cynosure激光公司的PDL（脉冲燃料585nm、595nm波长）治疗时激光参数可设置为：/=6.0~8.0J/cm²，脉宽为10ms。激光治疗时采用冷风冷却表皮；又如美国Candela激光公司的设备，PDL585nm，V-beam型595nm染料激光，治疗时参数可设置为：f=8.0~12.0J/cn²，脉宽为20~40ms，DCD（动态冷却）前20ms、中20ms，后20ms左右，后一种激光的冷却效果更为精确，同时激光的脉宽可以调节，因此治疗剂量的精准度更佳。

治疗时，须根据患者的不同年龄和不同组织反应做个体化的激光剂量调整，即刻反应以病灶产生轻微的紫瘢为宜。治疗时可先用复方利多卡因乳胶做表面麻醉后再照激光；也可直接激光照射。一次治疗可同时处理全身多个部位的血管瘤病灶，安全而疗效可靠。采用激光手柄瞄准病灶的非接触式模式，激光发射时有爆破响声，肉眼可见红色病灶即刻变得微微地收缩和紫瘢形成。术后激光创面可敷以抗生素油膏Bid，连续用3天。患儿在24~48h内可见激光处皮肤表皮水疱形成，5~7天后愈合，1个月后复诊可见病灶的部分消退或完全消退。一般建议术后1〜2个月复诊，酌情处理。临床资料显示所谓“金标准”的PDL激光治疗仅对于早期病灶有良好的效果，可获得93%左右的病灶完全控制疗效；对于快速生长的病灶效果并不理想；同时对于大部分病灶较深层的血管瘤的作用甚微。典型病例见图6-4-20所示：患者经脉冲染料激光治疗一次后（Candela公司V-beam595nm）2个月，激光能量密度为/=10.0J/cm2,DCD前20ms、中20ms、后20ms。

图6-4-20 脉冲染料激光治疗前后照片

A.治疗前，B.治疗后2个月

脉冲Nd:YAG1064nm激光治疗血管瘤

由于临床上就诊的婴幼儿血管瘤的病灶深度往往超过0.5cm，或者直接表现为表面皮肤红色斑丘疹伴皮下深层组织的浸润性包块。由于染料激光PDL（585nm、595nm）波长穿透深度十分有限，仅为0.3cm左右，因此采用这一国外金标准治疗模式显然力不从心。作者经常遇到国内外其它医疗机构治疗后再来上海第九人民医院门诊的病例，主要的问题都是染料激光PDL治疗深度有限所致，而非治疗时的激光参数设置不当。源于笔者多年应用连续1064nmNd:YAG激光治疗血管瘤的体会，1064nm近红外波长被水吸收较少，但是被血红蛋白吸收相对较强。同时这个波长对人体软组织的穿透较深。一般可达0.5~1.0cm，甚至更深。虽然早期的连续1064nmNd:YAG激光对于血管瘤的治疗效果明显，但是往往会造成术后皮肤瘢痕形成。这与现代治疗与美容的新理念相悖。

作者于2004年起提出应用长脉宽1064nmNd：YAG激光治疗血管瘤的设想，着眼于用最小的激光光凝剂量作用到血管瘤组织，并抑制过度增长的血管内皮细胞，最终使血管瘤向消退方向发展。因此提出“最小凝固剂量的假说”并结合个体化的激光治疗剂量，配合动态冷却技术，达到临床上根治血管瘤而尽可能不留瘢痕的最佳效果。1064nmNd:YAG激光治疗血管瘤的适应证：临床各种表现的血管瘤除表皮未累及者之外者，浅表和深层累及的均可用激光治疗，对于基底包块型须结合口服激素治疗。具体方法是采用美国Candela激光公司出产的GentleYAG激光（1064nm）,1.5-3.0mm手柄。激光能量密度＞=170—260J/cm2，脉宽20~50ms，DCD（动态冷却）前20ms、中20ms、后20ms；即刻可见病灶轻微苍白为宜。大多数略突起的病灶呈微微挛缩的表现。由于激光照射时疼痛短暂，一般无需麻醉。术后病灶区以抗生素油膏涂抹3~5天每天2次，1周内避免水洗即可。患儿在治疗后24~48h内病灶表面形成水疱，可待其自然脱落。复诊间隔以1~2个月较合适。临床资料表明；81%左右的患儿只需一次治疗，19%的患儿需要治疗2~3次。伴有深层包块者应结合激素治疗，上海第九人民医院应用口服强的松（4~5mg/kg（体重））隔日晨服，资料表明，在2004—2007年间，经过长脉宽1064nmNd:YAG激光治疗的血管瘤1983例，其中含有激素治疗者217，占10.94%。总共获得有效控制和消退（有效率）为100%；并发症有瘢痕者59例占2.98%，皮肤色素沉着477例（暂时性日后可以消退）占24.05%，色素脱失82例占4.14%。

图6-4-22所示患儿右上眼睑血管瘤；经GentleYAG1064nm激光一次及联合口服激素强的松4mg/kg（体重），1个疗程，3个月后痊愈。