【摘要】动静脉畸形综合治疗的策略和方法已经被确定为联合手术治疗和非手术治疗。最常见的联合治疗方案包括外科手术、导管栓塞术和乙醇硬化治疗。选择适当的方法和时机并应遵循严格的适应证。以术前栓塞和外科手术联合治疗获得最佳长期随访结果。乙醇硬化治疗在综合治疗中占有重要的作用。经验表明对行肢体远端行导管栓塞术应考虑到末梢坏死的危险。外科手术和（或）乙醇硬化治疗的正确组合可避免这样的并发症。 —：引言 对肢体长度不等和肢体动静脉畸形病例进行治疗的首次文献记载见于1853年，但直到最近才明确这两种情形之间的真正关系。汉堡分类法使现代血管外科的最新治疗理念发展成为综合治疗。这样的综合治疗不但由通过缝扎供养动脉使血管畸形闭塞（可能时行切除术），而且包括更多的手术方法和非手术方法。 综合治疗是动静脉占优势的先天性血管异常的首选治疗方法，是对过去推荐的动脉分流供养支骨骼化（skeletonization）单一方法的合理改进。这使得对最细小的动静脉分流型血管异常的治疗也成为可能。随着新的导管技术和栓塞材料的改进使此方法切实可行。不再推荐输入主干动脉骨骼化为单一治疗方式或分支栓塞后进行，因为可导致失去了对复发的具有血流动力学异常的残存动静脉分流进行栓塞的机会。事实上，对于某些已经行血管骨骼化手术治疗的病例，也必须重建较大的已被结扎的动脉分支使之可行栓塞治疗。 综合治疗由非手术和手术治疗组成，是动静脉明显占优势的先天性血管异常的首选治疗方法。不包括替代技术（alternativetechnique）或竞争技术（competitivetechnique）,而非手术治疗和手术治疗是互补的。 二：非手术治疗 非手术治疗包括激光治疗、硬化治疗和栓塞治疗。非手术治疗的适应证如下。 1：激光治疗适合于所有的毛细血管性动静脉病变并无供养动脉可行栓塞治疗者。 2：硬化治疗泡沫硬化技术对于表浅的畸形血管是一种良好的选择和（或）作为辅助治疗，乙醇硬化技术也适合于深在的动静脉畸形。 3：栓塞治疗适合于所有伴动静脉分流的富血管病变（取决于病变的形态和部位）。 三：手术治疗 手术治疗包括对可行部位的进行切除异常血管的手术、减少血管异常血流动力学活性的手术和其他非血流动力学手术。 因为多种形态的动静脉异常多数表现为混合型病变，所以许多病例需要使用多学科方法行综合治疗。对于许多病情严重到需要治疗的情况，因为病变位于难以进入的部位或导管不能到达异常血管巢，单独使用外科手术或栓塞治疗不能成功。因此，手术治疗和栓塞治疗不得不联合使用或使用其他非手术治疗来完成治疗。 外科手术可与栓塞治疗联合使用，在术前、术中或术后实施栓塞。 (―)：术前栓塞 术前栓塞可进行多次，是最为有效的方法。最为理想的是，对于导管不能到达的残存细小动静脉痿，术前栓塞可与外科闭塞缝合术(surgicalocclusion-suture)联合使用。可在被栓塞组织的缺血反应和炎性表现减轻后进行(图24-1至图24-8)。
患者诉其左臂连续搏动性疼痛和发热
图24-2 左侧前臂动静脉畸形的超选择性动脉造影 仅超选择性动脉造影可显示动静脉痿主要起源于骨间动脉及其侧支
图24-3 左侧前臂动静脉畸形栓塞治疗后 介入性栓塞治疗后复查动脉造影示左侧尺动脉区残存动静脉瘘
图24-4 左侧前臂动静脉畸形栓塞治疗后2周的临床图片 示介入性栓塞治疗所致前臂缺血性溃疡和浅表皮肤坏死缩小
外科手术期间多普勒超声识别和显示动静脉瘘。术中通过多普勒超声监控对动静脉瘘的闭塞
图24-7 手术后12d左臂临床图片 缺血性坏死及其下方的动静脉畸形已被切除或闭塞。介入栓塞术后浅表皮肤坏死正在愈合中
图24-8 左臂术后3年时双臂临床图片 术中栓塞技术具有以下一些缺点。 1：较高的并发症发生率，因为术中栓塞导致误栓，插管不能直接进入特定动脉而且栓塞剂不能进入异常血管巢。 2：在许多情况下，不能同步施行血管栓塞术、供养动脉外科闭塞术和动静脉畸形切除术。因缺血反应可能太剧烈，甚至可能失去肢体。这就是需要行多次手术，且一次比一次更困难的原因。相反，经导管栓塞术可多次进行，随后制订周详的手术计划以获得更好的长期结果。 3：多数手术室并不具备介入放射科所拥有的为专科技术设计的最新影像设备。而这对于安全和精确施行栓塞治疗是必要的。 （三）：术后栓塞 如果动静脉畸形行术前栓塞和手术切除后残余动静脉瘘依然存在或新发病变须闭塞时可行术后栓塞。 乙醇硬化治疗可与外科手术和（或）经导管栓塞术联合使用。 在开始治疗前，必须对精确治疗计划做出决定。通常应与血管外科医生互相配合。在多学科小组开展工作时，主要的问题是以外科手术治疗为主还是以栓塞治疗为主。 虽然每例患者的治疗必须个体化，但可遵循某些重要指南。必须清楚地认识联合治疗的相对风险和受益在很大程度上取决于先天性血管畸形的部位。 对于上肢，导管栓塞治疗一般不能用于腕部以远。此处可发生严重的周围血管痉挛和（或）手指坏死。 对于下肢，导管栓塞治疗一般不能用于小腿近段平面以远。如果必须对上述平面以远进行治疗时，外科手术无疑是首选方法，尽管笔者的少数足部弥漫浸润性动静脉畸形病例使用外科手术联合栓塞治疗已经获得了成功。因此，上肢和下肢的栓塞治疗主要用于近端的病变（如肩部和臀部）。在这些平面以远，以外科手术为主，主要位于肘部或膝部的病变，可联合栓塞治疗（表24-1至表24-3，图24-9至图24-14）。
笔者的经验表明以分流为主的先天性血管畸形病理解剖学的形态表现极大影响着所推荐的治疗选择。对于主干型伴有深部动静脉分流者，首选外科手术为主的治疗方法。对于主干型伴有浅表动静脉分流者，外科手术主要适合于动静脉交通必须与扩张的输出静脉同时去除者。联合治疗的主要适应证为干外型动静脉畸形，弥漫浸润型或局限型均可。对于两种情况均存在时，推荐联合手术和非手术治疗（表24-3）。最适当的疗程以每个个体病例的特定血流动力学特征为基础来确定（图24-15至图24-33）。  图24-9 左侧小腿广泛动静脉畸形伴皮肤侵犯和未治疗动静脉畸形所致缺血性溃疡的临床图片 图24-10 介入性栓塞治疗后复查胭动脉造影见残余浸润性动静脉瘦图 24-11 介入性栓塞治疗后复查胫后动脉造影见残余动静脉瘦 |
