请选择 进入手机版 | 继续访问电脑版
血管瘤论坛-中国血管瘤患者之家 首页 血管瘤激光治疗 血管瘤治疗时机的选择和考虑

血管瘤治疗时机的选择和考虑

发布者: 血管瘤论坛小助手   2019-12-10 12:00   62  


      血管瘤是由于血管内皮细胞增殖和增生而发展的病变。1982年,Mulliken和Glowacki首次提出新的分类学说,将不具备内皮细胞增殖的血管病变归为血管畸形。这一从生物学角度着眼的分类方法,从本质上区分了两类不同性质的疾病,为临床治疗方法的研究奠定了基础。1995年,Waner和Suen提出了脉管病变的新分类,得到了国内外学者的普遍认可。

      血管瘤的临床特征为:绝大多数患儿出现在出生以后的数天、数周,少数患儿一出生即有。与国外专著发现不同的是,血管瘤的早期表现是一个红点、红色小斑块(而不像西方人表现的先为白色的斑块),在随后的数周或数月中发展迅速,即表现出所谓的快速生长期。与西方人不同的是,中国人的血管瘤绝大多数仅有1个快速生长期,而非2个快速生长期。血管瘤显著特征是表现为略高出皮肤的红色斑块,早期是1个或多个红色病灶密集而成的红色斑块,扪诊质地偏中等、类似风团。进入快速生长期时,表现为病灶的体积迅速增大,扪诊质地较以前变硬,部分病灶表现为皮温升高。血管瘤以头颈部好发,但往往伴有四肢和躯干病灶。血管瘤进入快速生长期,往往表现出生长过快而导致中央坏死、溃疡。其原因是:血管内皮细胞增长过快,肿瘤中央区供血严重不足,于是产生中央部分的细胞坏死。临床上,坏死区往往因为继发感染而加重溃烂。血管瘤的坏死和继发感染,常常导致受累部位的软组织缺损,如继发性唇裂、梨状孔暴露等,并且常常伴有继发性出血。位于深部的血管瘤,首诊的主诉往往是某个区域的肿块,临床常见的有腮腺区肿块,表面皮肤表现为绛紫色的团块。扪诊时肿块质地中等偏硬,周围常有皮肤充血的泛红色改变。此时患儿因触痛而拒按或烦躁不安。偶尔,也有血管瘤伴发血管畸形同时存在的情况。

      经历了快速生长期后的血管瘤便逐渐进入到消退期,这一时期的时间长短不一,有的历时数月,大多数耗时数年。消退期的改变是肿块体积持续增大,但质地变软。临床观察可见红色病灶范围有所扩大,往往表现出许多新生的红色小结节增生。肿块范围内的正常皮肤出现条带。有的表现为半侧红色肿块消退,另一半病灶的红色斑块仍然残留的外观。有的表现为中央浮出正常皮肤,周围新生红色斑点增生。也有表现为棕色皮肤的皱褶上点缀着零星的红色斑点。深部病灶在超声图像上,表现为点状低回声信号的小血管影像。约83%~92%的血管瘤具有自然消退的倾向,但消退过程中缺血性坏死的概率为20%〜30%,坏死引起组织缺损者占60%〜85%。另外,有35%消退后遗留色素改变或皮肤纹理改变。

      因此,对于血管瘤的治疗,应该遵循早期发现、早期正确处理的原则。

      (一):激光治疗方法的选择

      可以用于血管瘤的激光治疗方法有:浅表病变,选择脉冲染料激光(580-595nm),激光能量6~9J/cm²。较深的病灶,可用脉冲Nd:YAG激光,激光能量200-240J/cm²。脉冲宽度可选择30〜50ms,设置动态冷却系统。注意治疗的即刻反应以病灶略苍白萎缩为宜,同时尽可能避免光斑重叠,否则容易产生剂量过度而导致组织瘢痕。治疗的原则是采用低剂量激光促进血管瘤向消退方向发展,治疗过程中应注意定期随访。确定消退迹象者,可耐心等待,如果观察到部分病灶残留而没有消退表现时,再施行激光治疗是必要的。根据笔者的临床体会,90%的血管瘤需要一次激光治疗,10%的病灶需要二次激光治疗。当血管瘤位于皮下而表面皮肤正常时,可以首选口服激素治疗,而手术翻瓣激光凝固治疗也是非常有效的。方法是在仔细解剖暴露血管瘤病灶后,采用连续Nd:YAG激光凝固。激光的功率可设置为15〜30W,治疗以病灶的彻底萎缩为宜。激光治疗完毕后细针缝合即可,术后瘢痕极小(见图9-1)。笔者认为:激光治疗血管瘤的原则是以较小的剂量照射,目的是促使血管瘤萎缩和消退,而不是力求一次消除病变,这样可以尽可能地避免术后瘢痕形成。血管瘤病灶深度在5mm以内的患者,均可获得满意疗效。深度超过5mm的病灶,单一的激光治疗往往疗效有限,需要联合其他治疗方法。

  

图9-1 左下唇血管瘤

      (二)不良反应及可能的并发症

      激光凝固治疗的主要不良反应及并发症是术后溃疡形成、继发感染、脓肿形成,并最终导致瘢痕形成,发生继发出血者极少见。因为血管瘤主要由内皮增生而产生,即使岀血也容易控制,采用压迫方法一般5〜10min即可止血。术后溃疡形成往往缘于激光治疗创面的清洁消毒不够,或者接触不洁的液体和敷料等。激光创面不洁可引起细菌感染,造成病灶坏死、化脓,面部以唇周、鼻周容易发生,且产生瘢痕的概率较高。预防措施是首先避免激光重叠光斑照射、剂量过度;其次是做好护理宣教,让家长学会正确的清洗方法,术后1周内免洗,定时定量涂抹抗生素油膏。如遇激光后病灶的异常反应,应及时复诊,给予必要的清创护理,甚至辅助弱激光照射。
      
      (三)麻醉方法的选择

      小儿血管瘤的激光凝固治疗一般无需麻醉,因为釆用脉冲激光治疗时,组织的疼痛是瞬间的刺痛,持续短暂,停止激光照射后1〜2min内痛感即可消失,常常见到婴幼儿哭闹终止于激光照射完毕,即是佐证。另外,一般激光凝固治疗的耗时较短,通常为数10秒或数分钟,并且激光的脉冲是间断的,因此这样的疼痛对婴幼儿的损伤较少,考虑不用麻醉是合理的。如必须实施麻醉,在脉冲激光治疗时采用局部浸润麻醉。激光的压力和爆破容易损伤皮肤,形成创面和出血;而采用神经阻滞麻醉,因为小儿不合作而难以实施,勉强实施会有意外发生,惟一安全可行的麻醉方法是全身麻醉。因此,建议在对婴幼儿实施手术翻瓣激光凝固时,应该采用全身麻醉,可釆用肌注氯氨酮联合静脉给予肌松药物。婴幼儿适应的年龄为2周岁以上,全麻激光手术可在门诊实施,患儿清醒后3h即可离院。

      (四)激光与其他治疗方法的联合应用

      激光可以治疗绝大部分血管瘤,但并非所有血管瘤的治疗方法只有激光一种。实际情况是,早期发现的血管瘤的最佳治疗方法是激光凝固。对于5mm深度以下的血管瘤,激光也是首选的治疗方法。而对于超过5mm深度的病灶,激光治疗虽有效,但必须联合其他治疗方法。例如,激光治疗联合药物治疗。建议激光联合激素治疗(图9-2)。常用的药物是醋酸泼尼松,推荐的治疗剂量是4~5mg/kg,药物治疗3个月为1个疗程,疗程之间间隔1个月,疗程的次数应根据血管瘤的消退情况确定,但以3个疗程为限。用药期间,应注意激素的短期不良反应。国外学者报道以消化道岀血为主,但临床上发生率极低。

 
图9-2 右上睑内侧血管瘤


相关文献

返回顶部